一、概述
胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病。它的局部表现是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性经过。有胃及十二指肠溃疡2种。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据统计前者约占70%，后者约占25%，两者并存的复合性溃疡约占5%。
1.病因：十二指肠溃疡是由多种原因引起的，发生在于十二指肠部位的局限性组织缺失，累及黏膜、黏膜下层和肌层的非特异性溃疡。其形成的机理是胃酸、胃蛋白酶的消化作用与十二指肠的抵御作用之间失去平衡，故属消化性溃疡范畴（消化性溃疡还包括胃溃疡）。本病是具有反复发作倾向的一种慢性消化道疾病。因本病以慢性周期性发作并有节律性的上腹部疼痛为主要临床表现，故归属于中医“胃脘痛”、“肝胃气痛”等的范围。目前多数学者倾向于“胃脘痛”为本病的中医对应病名。其并发症则与中医学中的“呕吐”、“血证”相同。
2.生理病理：现在可以肯定，十二指肠溃疡的发生于：①胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用：在十二指肠溃疡的发生过程中，胃酸/胃蛋白酶的侵袭力起主要作用。十二指肠溃疡时有过多的胃酸进入十二指肠球部，不能很好地被正常生理功能所中和，导致十二指肠的过度酸负荷，这是十二指肠溃疡发生的重要因素。②黏膜防卫力量削弱：黏膜防卫力量的削弱主要是由幽门螺旋杆菌感染引起的。十二指肠球炎也可直接破坏黏膜屏障，从而导致十二指肠溃疡的发生。③血液循环：黏膜良好的血液循环，是提供丰富的营养和去除有害代谢物质的一个重要保证，对保护黏膜的完整性起重要作用。十二指肠球部的血液供应与胃小弯一样，直接由左胃动脉分出来的终端小动脉所供应，在黏膜与相邻的血管网沟通较少，故血液供应相对较差，当黏膜有炎症水肿时更易受压迫而发生微循环障碍，助长黏膜的缺血性损伤，极易受胃酸之侵袭而发生溃疡。与此相反，胃溃疡病人的平均胃酸分泌量却较正常人为低。胃酸不高的病人如何会形成胃溃疡，目前有两种主要的说法：一种是胃黏膜抗力缺陷。胃溃疡常见于慢性胃炎病人。据报道，胃溃疡病人分泌碱性液的胃窦面积较十二指肠溃疡病人大二倍，是慢性胃炎的好发部位。过多的胆汁反流入胃，是造成慢性胃炎的主要原因，也同时直接损害、破坏了黏膜；再加上其他削弱黏膜抗力的因素：胃壁血液供应较差、黏液分泌不足、黏膜上皮再生能力差等，引起胃黏膜屏障严重损害，以致氢离子大量逆向弥散，黏膜出血、糜烂而形成溃疡。由此可以推想，慢性胃炎和胃溃疡病人的实际胃酸分泌量，可能并不低，也可能相当多，只不过是氢离子很快地逆向弥散进入黏膜内，不能测出而已。另一种说法是胃排空延迟，以致胃内食物淤积。长时间的食物滞留可以引起胃窦机械性膨胀，并持续与胃窦黏膜相接触，导致一时性的胃泌素和胃酸的分泌大量增加，损害黏膜而形成溃疡。由此可见，不论哪一种说法，胃溃疡的形成仍是胃酸作用的结果，但是和十二指肠溃疡发生机制是截然不同的。
二、临床表现
1.症状：十二指肠溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2～4小时又痛，也须进餐来缓解。约半数患者有午夜痛，病人常可疼醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。
2.体征：上腹部压痛，肠鸣音活跃。
3.并发症：可并发穿孔、出血、梗阻、癌变等。
三、医技检查
1.胃镜检查：是诊断十二指肠溃疡的主要方法，虽然其名为胃镜，但是也可对十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测，因此对溃疡的诊断具有十分重要的意义。
2.X线钡餐检查：X线钡餐检查在溃疡的诊断及胃良、恶性溃疡鉴别诊断上的准确性不如胃镜，常用于年纪较大，有心脑血管疾病或因其他原因而无法耐受胃镜检查的患者，如发现龛影，则亦有确诊价值。
3.尿素酶试验或核素标记C13呼气等试验：目的在于检测是否存在幽门螺旋杆菌感染，主要用于评价幽门螺旋杆菌根除治疗后的疗效。
四、诊断依据
1.慢性病程，周期性发作，常与季节变化、精神因素、饮食不当有关；或有长期服用致溃疡的药物如非甾类抗炎药等病史。
2.上腹隐痛，灼痛，钝痛或剧痛，服碱性药物后缓解。胃溃疡疼痛多在剑突下偏左，好发于餐后0.5～2h；十二指肠溃疡常与中上腹偏右，好发于餐后3～4h或半夜痛醒。疼痛常伴有反酸、嗳气。活动期常伴便秘。
3.并发上消化道大出血，表现为呕血及（或）黑便，失血性休克，直立性低血压等。
4.极少数患者急性穿孔，出现急腹症症状。穿孔可为本病的始发症状。溃疡可穿透胃壁，并为病变周围其他组织包裹时，疼痛失去原有规律，碱性药物无止痛作用。
5.慢性溃疡长期发病可合并幽门梗阻，出现饭后饱胀、呕吐、宿食等。
6.基础泌酸量及最大泌酸量测定：有助诊断。胃溃疡的基础泌酸量正常或稍低，但不应为游离酸缺乏；十二指肠溃疡的最大泌酸量增高，一般不超过60mmol/h。
7.大便潜血：经常阳性提示溃疡处于活动期。
8.X线钡餐检查：见有龛影及黏膜皱襞集中等直接征象，可确诊。急性穿孔时，腹部平片课件游离气体。穿透性溃疡于钡餐检查时可见位于胃或十二指肠球部轮廓外的龛影。
9.胃镜检查：可见于胃或（及）十二指肠球部、球后部见有圆、椭圆形线形、底部平整、附有白苔、边缘整齐的溃疡。根据溃疡面所见，可分为：活动期、愈合期、瘢痕期。疑为恶性溃疡不易鉴别者，活体组织检查可借鉴。
10.幽门螺旋杆菌感染检查：取胃窦有炎症改变处的黏膜组织作快速尿素酶试验及切片检查幽门杆菌。阳性者可确诊幽门螺旋杆菌感染阳性的消化性溃疡。
符合以上的1.2.3.8.9项者可临床确诊或确定诊断。幽门螺旋杆菌感染阳性者，应合并诊断幽门螺旋杆菌感染胃炎。
五、容易误诊的疾病
应与功能性消化不良（非溃疡性消化不良）、慢性胃、十二指肠炎、胃泌素瘤、胃癌、钩虫病、胃黏膜脱垂症、胆囊炎及胆石症等疾病鉴别。
六、治疗原则
消化性溃疡治疗的目标是消除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。治疗原则需注意整体治疗与局部治疗相结合，发作期治疗与巩固治疗相结合。具体措施包括：
（一）一般治疗
大多数轻症患者可在门诊治疗，发作或活动期及症状较重或有并发症者需休息或住院治疗。应禁用能损伤胃黏膜的非甾体炎药如阿司匹林、消炎痛，保泰松等。精神紧张、情绪波动时可用安定药如四氢帕马丁、利眠宁、安定或多虑平等，以稳定情绪，解除焦虑，但不宜长期服用。
（二）药物治疗
1.减少损害因素的药物
⑴抗酸剂：常用的抗酸剂有可溶性和不可溶性两类。可溶性抗酸药主要为碳酸氢钠，该药止痛效果快，但易被消化道吸收，长期和大量服用可引起钠潴留和代谢性碱中毒，并在胃内产生CO2有引起继发性胃酸增高的缺点，故临床上不单独使用。不溶性抗酸剂有碳酸钙、氧化镁、氢氧化镁氢氧化铝或凝胶剂、次碳酸铋等。碳酸钙本身是不溶性的，但与胃酸起中和反应后变成水溶性氯化钙。用量多时可引起高钙血症，久服还可引起肾功能损害，用药中应定期查血钙、肾功，一般不长期服用，有肾功损害或老年人不宜用。中药乌贼骨、珍珠粉主要成分也是碳酸钙类。上述不溶性抗酸剂，一些可致便秘（如铋剂）一些可致腹泻（如镁剂），故常将两种或多种联合或制成复方制剂使用，以增加治疗效果，减少副作用。常用复方制剂有：胃舒平、铝镁合剂、胃疡宁、乐得胃、MylantaⅡ，复方钙铋镁等。胃酸分泌抑制剂：抗胆碱能药这类药物能抑制迷走神经及壁细胞乙酰胆碱受体，从而抑制胃酸分泌，解除平滑肌和血管痉挛，有利于止痛及改善局部营养，还能延缓胃排空作用，有利于延长制酸药物和食物的中和胃酸作用，适用于十二指肠溃疡。但延缓胃排空可加重胃窦潴留，一般不宜用于胃溃疡。抗胆碱能药物甚多，较常用的有：颠茄、阿托品、山莨菪碱，普鲁本辛，胃长宁，胃安和胃欢等。服法为餐前1小时及睡前各一次。为迅速解痉止痛，必要时可用阿托品、山莨菪碱皮下注射。上述药物均有不同程度副作用，如口干、视力模糊、心律增快、排尿困难等。禁忌证有：反流性食管炎、幽门梗阻、近期溃疡出血、青光眼、前列腺肥大等。在手术前及X线钡餐检查前亦宜停用。
近年来合成一种新的选择性作用于毒蕈碱受体亚群（M2）的拮抗剂，称为哌仑西平仅作用于外分泌腺、眼及膀胱、对M1受体（平滑肌、心肌）作用极小。小剂量使用则选择性阻断壁细胞M2受体，抑胃酸分泌而无上述副作用，认为是较好的治疗药物。
⑵组胺H2受体拮抗剂：能与壁细胞H2受体竞争结合，阻断组胺兴奋壁细胞的泌酸作用，是强有力的胃酸分泌抑制剂。目前常用的有两种：甲氰米胍，目前多主张400mg每日2次，或800mg每日1次，4－6周为一疗程。为巩固疗效、防止复发，可每晚睡前400mg，维持6－12个月。副作用发生率不到5%，有头痛头昏、嗜睡、男性乳房发育、粒细胞减少、皮疹、转氨酶升高等，停药后可以恢复。另一药物为雷尼替丁，其作用优于甲氰米胍，只需150mg每日2次，或300mg每晚1次，疗程4－6周，治愈率很高。副作用比甲氰米胍少见。新合成的法莫替丁，作用更强而持久，每日服40mg。
⑶亚砜咪唑：商品名洛赛克，是新近合成的一种最强的抑制胃酸分泌治疗消化性溃疡的有效药物。其作用为抑制壁细胞分泌面的H＋－K＋ATP酶，即质子泵，从而阻断了胃酸的分泌。作用强、持续时间长。
⑷丙谷胺：是异谷氨酸的衍生物，有抑制胃酸分泌作用，本药分子结构与胃泌素末端相似，故认为其抑制胃酸作用主要是竞争阻断壁细胞的胃泌素受体，但也有认为是影响壁细胞代谢的结果。其抑制胃酸作用不及H2受体拮抗剂。本药对胃溃疡的作用优于十二指肠溃疡。
⑸前列腺素E2（PGE2）合成剂15-15双甲基PGE2甲酯和16-16双甲基PGE2甲酯，内服可以抑制基础胃酸分泌和胃泌素所引起的胃液分泌。可能是直接作用于壁细胞抑制CAMP的结果。同时还有抑制胃蛋白酶分泌，刺激胃黏液分泌和对胃黏膜细胞的“保护”作用，有报道治疗消化性溃疡有良好效果，但价格昂贵目前难于推广。
2.加强保护因素的药物
⑴硫糖铝：是一种八硫酸蔗糖的氢氧化铝盐，在酸性环境下有些分子的氢氧化铝根可离子化而与硫酸蔗糖复合离子分离，后者可聚合成不溶性带负电的胶体，能与溃疡面带正电的蛋白渗出物相结合，形成一保护膜覆盖溃疡面，促进溃疡愈合。硫糖铝还具吸附胆汁酸和胃蛋白酶的作用，最近资料还发现其促进内生前列腺素的合成，并能吸附表皮生长因子（EGF）使之在溃疡处浓集。本药对十二指肠溃疡和胃溃疡均有较好的疗效。餐前服可与溃疡面相接触，如用片剂，应咀嚼成糊状后用温水吞服，剂量每次1g，每日4～5次。
⑵三钾二枸橼络合铋：在酸性环境下，可络合蛋白质形成一层保护膜覆盖溃疡面而促进其愈合。近年发现具有较强的抑制幽门螺旋杆菌的作用。有液体和片剂两种剂型，以液体为优。一般剂量为5ml，用温水在饭前吞服，日服3次，睡前一次。此药不吸收，铋可使粪便呈黑色，副反应少。
⑶生胃酮：是中药甘草的衍生物，有促进黏液分泌，胃黏膜更新，分泌HCO3-和防止H＋逆弥散的作用。对胃溃疡颇有效。生胃酮有醛固酮样的作用，能排钾潴钠可出现水肿、高血压、低钾性碱中毒及低血钾性肌病等。合并有高血压、心脏病、肾病者不宜使用。
3.抗菌治疗：由于幽门螺旋杆菌与消化性溃疡的发病可能有关，TDB所含之铋具有杀灭幽门螺旋杆菌的作用，也可加服抗菌剂如四环素、链霉素、庆大霉素、痢特灵等。可提高溃疡的治愈率，降低复发率。
4.其他：胃复安、吗丁啉，能促进胃排空和增加胃黏膜血流量，增强幽门括约肌张力，防止胆汁反流，适用于胃溃疡，本药不宜与抗胆碱药物同用。胃复安的副作用有，嗜睡、锥体外系综合征等。
（三）中医疗法
祖国医学认为本病属于“胃脘痛”范畴，按辩论施治，可分为：①脾胃虚寒型，治则为温脾健胃、益气健中，代表方为黄芪建中汤加减；②肝郁气滞型，治则为疏肝理气、和胃止痛，代表方为柴胡疏肝散加减；③胃阴不足型，治则为滋养胃阴，代表方为一贯煎或麦冬汤加减；④血瘀型，治则为化淤通络，代表方为失笑散加减。
（四）手术治疗
绝大多数消化性溃疡经内科治疗后可以愈合，因此决定手术应取慎重态度。一般手术指征为：经过严格内科治疗不愈的顽固性溃疡，胃溃疡疑是恶变者或有严重并发症内科治疗不能奏效者。
七、预后与预防
1.预后：①复发率：消化性溃疡易复发，大量资料表明5年内复发率可达50%～70%，十二指肠溃疡复发率比胃溃疡更高。复发诱因与某些发病因素有相似，如吸烟、饮酒、精神紧张、劳累饮食不当某些药物都可能是复发诱因。②病死率和死亡原因：该疾病是一种良性慢性过程，预后良好。病死率约1.07%～3.5%，死亡原因主要是严重大出血或急性穿孔等并发症，尤其是老年的患者预后较差，由于诊断治疗的进展，国内外报导本病死亡率都显著降低。此外，胃手术后发生残胃癌的可能性较一般人群高出一倍左右。残胃之所以易发生癌肿是由于：幽门切除后，胆汁易反流至残胃，引起炎症，而在此基础上易发生癌肿；胃窦切除后胃泌素分泌大为减少，影响到胃黏膜上皮的营养；腔内细菌因酸减少而易繁殖，使胃内亚硝胺含量增加。
2.预防：注意精神情绪，锻炼身体，增强体质。养成良好的生活饮食习惯，节制烟酒，避免暴饮暴食及刺激性药物，食物，注意生活规律，劳逸结合，避免各种诱发因素。