一、概述

急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis，AGN)简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症，本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致，常见于上呼吸道感染(多为扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染(多为脓疱疮)等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。

该病发病前1～3周90%患者有上呼吸道、皮肤等感染。链球菌胞壁、胞浆或分泌的蛋白成分为主要致病抗原，抗体产生后形成循环免疫复合物沉积于肾小球或种植于肾小球的抗原吸引循环中的特有抗体形成原位免疫复合物，通过激活补体进而引起内皮细胞和系膜细胞增生，中性粒细胞和单核细胞浸润，导致肾脏病变。实验研究发现，本病早期肾组织中存在CD4+淋巴细胞浸润，提示细胞免疫在发病机制中起一定作用。另外，多种链球菌致肾炎菌株均可分离出神经氨酸酶，APSGN患者血清中神经氨酸酶活性增强，而后者可引起自身免疫球蛋白脱氨酸化，从而诱发自身免疫反应，推测自身免疫因素亦参与了发病过程。肾脏体积稍增大，被膜光滑，病变主要累及肾小球，病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。

二、临床表现

1.症状和体征：大部分病人有前驱感染史，潜伏期1～3周。病情可轻可重，轻者仅有尿液异常，重者呈现急性肾衰竭。本病有自愈倾向，常在数月内临床痊愈。

⑴尿液异常：几乎所有患者均有肾小球源性血尿，约40%可有肉眼血尿。血尿常为首发症状和患者就诊的原因，可伴有轻中度蛋白尿，小于20%患者可呈肾病综合征范围的蛋白尿。

⑵水肿：70%～90%患者出现水肿，典型表现为晨起眼睑水肿，或伴有下肢轻度指凹性水肿，严重者可延及全身。

⑶高血压：约80%患者出现一过性轻中度高血压，常与水钠潴留、血容量扩张有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。

⑷肾功能异常：大部分病人起病时尿量少于500ml/d，常有一过性氮质血症，血肌酐及尿素氮轻度升高，多于1～2周后尿量渐增，肾功能逐渐恢复。极少数患者呈现急性肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。

2.并发症

⑴心力衰竭：主要由循环血容量急剧增加所致。成年及老年人多见，表现为骤起的左心功能衰竭，右心功能亦受影响，可有肺淤血、肝淤血、心脏扩大及奔马律等。心力衰竭是导致急性肾炎患者死亡的最常见并发症。

⑵高血压脑病：与水钠潴留引起脑水肿及脑缺氧有关。儿童患者多见，发生率5%～10%，收缩压突然上升至180mmHg以上，出现剧烈头痛、呕吐、黑朦、嗜睡、神志不清，严重者有阵发性惊厥、昏迷直至死亡。眼底检查常见视网膜出血、渗出及视神经乳头水肿。

⑶继发感染：常由于在原上呼吸道感染基础上心功能受影响致肺部充血、水肿，而并发支气管炎或肺炎。

三、医技检查

1.尿常规：除红细胞尿及蛋白尿外，尿沉渣可见红细胞管型、颗粒管型等，有时可见少量肾小管上皮细胞及白细胞。白细胞可达每高倍视野10个左右，有时中性粒细胞占75%以上。偶见白细胞管型，但并不表明有尿路感染存在。

2.血液化验：红细胞沉降率（血沉）常增快，约30～60mm/h；血清抗链“O”阳性，尤其在使用青霉素前；血清补体C3及总补体起病初期下降，6～8周内逐渐恢复正常，对诊断本病意义很大；循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。

3.肾功能异常：患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少(常在400～700ml/d)，少数患者甚至少尿(＜400ml/d)。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于l～2周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性。肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。

4.免疫学检查异常：起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”(ASO)滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。另外，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。

5.B超检查：可见肾体积较正常增大。

6.病理检查：①光镜检查：通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使管腔狭窄或闭塞。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎症细胞浸润。②免疫病理检查：可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和(或)系膜区沉积。③电镜检查：可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积。

四、诊断依据

1.起病较急，病情轻重不一。

2.一般有血尿(镜下及肉眼血尿)，蛋白尿，可有管型尿(如红细胞管型、颗粒管型等)。常见有高血压及水钠潴留症状(如水肿等)，有时有短暂的氮质血症。B超检查双肾不缩小。

3.部分病例有急性链球菌或其他病原微生物的感染史，多在感染后的l～4周发病。

4.大多数预后良好，一般在数月内痊愈。

5.血清抗链“O”可阳性，补体C3早期下降，6～8周恢复正常。

五、容易误诊的疾病

1.其他病原体感染后急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒(如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等)感染极期或感染后3～5天发病，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，一般不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。

2.系膜毛细血管性肾小球肾炎：临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%～70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。

3.IgA肾病：主要表现为发作性肉眼血尿。潜伏期短，常与上呼吸道感染同时或感染后2～3日出现肉眼血尿、蛋白尿，血清抗链“O”滴度不升高，血清补体C3不下降，部分患者血清IgA增高，易反复发作，肾脏免疫病理显示IgA沉积于肾小球系膜区。

4.非IgA系膜增生性肾小球肾炎：临床起病与IgA肾病类似，但急性肾炎综合征的表现不多见，肾脏病理改变（系膜增生，IgG、C3或仅C3在系膜区沉积）与PSGN消散期相同，应结合病史进行鉴别。

    5.系膜毛细血管性肾炎：具有急性肾炎综合征表现，经常伴肾病综合征，病情持续无自愈倾向，血清C3持续降低，8周内不恢复。肾脏病理特征是增生的系膜组织（系膜细胞及基质）插入于内皮细胞与基底膜之间导致肾小球基底膜“双轨”状增厚，免疫复合物在系膜区、基底膜内或上皮下沉积。

6.急进性肾小球肾炎：患者可有前驱呼吸道感染，以急性肾炎起病，病情急骤进展，早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症。及时行肾穿刺明确诊断有助于控制病情，改善预后。

7.系统性疾病肾脏受累：某些系统性疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、感染性细菌性心内膜炎、小血管炎、结节性多动脉炎及原发性混合性冷球蛋白症等均可累及肾脏，表现为急性肾炎综合征，藉其肾外多系统受累的表现可资鉴别。如疾病本身未经治疗肾脏损害不会自行缓解。

    六、治疗原则

本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。

1.一般治疗：急性期应卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常，儿童患者一般在发病4～6周后可恢复上学，持续尿检异常(镜下血尿或中度蛋白尿)时应定期门诊随访。饮食应富含多种维生素并易消化。高血压、水肿及少尿明显者应限制每日液体入量在1000ml之内，低盐饮食（2～3g/d）。氮质血症者应进食动物蛋白（0.6g·kg^-1·d^-1）并根据血钾水平调整钾的摄入。

2.控制感染：对体内的感染灶如咽喉炎、扁桃体炎、脓皮病、中耳炎等应积极治疗，常应用青霉素或大环内酯类抗生素。对于反复发作的扁桃体炎，可考虑做扁桃体切除术。手术时机以病情稳定、无临床症状及体征，尿蛋白少于（+），尿沉渣红细胞少于10个/HP，且扁桃体无急性炎症为宜，手术前后应用青霉素2周。

3.消除水肿：一般治疗后水肿仍明显者应使用利尿剂治疗。首选袢利尿剂，如速尿20～40mg，2～3次/日，禁止使用保钾利尿剂，如螺内酯。双氢克尿噻12.5～25mg，每日2～3次；肾功能受损及噻嗪类效果不明显者，应用袢利尿剂，但渗透性利尿剂及潴钾利尿剂不宜使用。

4.控制血压：力争把血压控制在理想水平，即尿蛋白＜1g/d时血压在130/80mmHg以下，尿蛋白≥1g/d时血压在125/75mmHg以下。如经休息、控制饮食及利尿后血压仍未达标，可选用钙拮抗剂，如氨氯地平5～10mg，每日1次；也可选用β受体阻滞剂，如倍他乐克12.5～25mg，每日2次，一般不单独使用。由于急性肾炎时高血压多与钠水潴留、血容量增多有关，单独应用血管紧张素转化酶抑制剂意义不大，但对于严重高血压患者可与血管扩张剂和利尿剂合用。出现高血压脑病及急性心力衰竭者可选用硝普钠静点或酚妥拉明静点或持续泵入，尽快将血压降至160/100mmHg安全范围内。高血压脑病时还应给予安定（10～20mg肌肉或静脉注射）或苯巴比妥钠（0.1～0.2g肌肉注射）或10%水合氯醛（10～15ml保留灌肠）制止抽搐，给予速尿（20～40mg，静脉注射）、20%甘露醇或25%山梨醇（250ml，快速静脉滴注，每4～6小时1次）降低颅内压。

5.血液净化：对于较长时间无尿或少尿伴急性肾衰竭，或急性肾衰竭合并肺水肿、脑水肿、高血钾、严重代谢性酸中毒患者应紧急行血液透析、血液滤过或腹膜透析，帮助患者渡过急性期。由于本病具有自限性，肾功能多可恢复，一般不需要长期维持性透析。

6.中医治疗：急性肾炎多由于风寒、风热及湿邪所致，疾病发展期采用祛风利水、清热解毒、凉血止血等治法，方剂有越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤、五味消毒饮加减，恢复期主要为余邪未尽，正气虽有损耗，但临床表现虚证不明显，仍以祛邪为主。

七、预后

大部分患者于1～4周内水肿消退，血压下降，尿检好转，4～8周血补体水平恢复正常，肾脏病理改变恢复或仅存留轻度系膜细胞增生，但镜下血尿及少量尿蛋白可迁延1～2年才消失。一般认为老年患者、有持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害、肾组织增生病变重且伴有较多新月体形成者预后差。仅有不足1%的患者死于急性肾衰竭救治不当，且多为高龄患者。

参考文献：

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