一、概念

特发性血小板增多症又称作出血性血小板增多症，属骨髓增殖性疾病。以血小板显著增多，伴有出血、血栓形成及脾大为主要临床特征。

本病病因不明。目前认为属多能造血干细胞克隆性疾病。骨髓巨核细胞增殖，血小板数量增多，但功能异常。发病年龄一般大于40岁，男性较女性发病多见。

二、临床表现

1.症状：起病缓慢，部分患者确诊时可无任何症状。偶有疲乏无力等非特异性表现。约80%患者有出血及血栓形成表现，以胃肠道出血及鼻出血最多见。皮肤紫癜少见。肢体血栓形成者可有手足发麻、发绀、肿胀、溃疡及坏疽。肠系膜血管栓塞者可见腹痛、呕吐等。

2.体征：可有牙龈出血、粘膜淤斑。部分患者术后出血不止。80%患者出现轻至中度脾大，少数患者伴肝脏肿大。

3.并发症：约30%患者并发动脉或静脉血栓形成。常累及肢体静脉。亦可发生在肝、脾、肾、肠系膜及门静脉等。心、脑、肾等器官栓塞者可有相应临床症状。20%无症状性脾梗塞，导致脾脏萎缩。

三、医技检查

1.血象：血小板显著增高，约（1000～3000）×10⁹/L。血涂片可见血小板聚集成堆，大小不一。有巨型血小板，偶见巨核细胞碎片及裸核。白细胞增多，约（10～30）×10⁹/L，以中性粒细胞为主。

2.骨髓象：各系均明显增生，以巨核细胞增生为主，原始及幼稚巨核细胞增多，并有大量血小板形成。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。无病态造血现象。

3.其他：血小板聚集试验异常。对肾上腺素的反应消失，此为本病的特征性表现。出血时间、凝血酶原消耗试验继血块回缩等可异常。染色体检查可见21号长臂缺失，长臂大小不一。血清酸性磷酸酶、钾、钙、磷、乳酸脱氢酶及尿酸含量可增多。

四、诊断依据

1.确定标准：①持久血小板数≧600×10⁹/L。②骨髓活检：巨核细胞增生为主，大而成熟巨核细胞增多。

2.排除标准：①无真性红细胞增多症证据，血红蛋白水平男性＜185g/L，女性＜165g/L，红细胞容量正常。骨髓有可染铁，血清铁蛋白正常，MCV正常；如无前项，实验性铁剂治疗不能使红细胞溶剂或Hb增至真性红细胞增多症标准。②无慢性粒细胞白血病依据，无Ph染色体和BCR-ABL融合基因。③无原发性骨髓纤维化证据，无胶原纤维化，无或轻微网硬蛋白纤维化。④无骨髓增生异常综合征证据。⑤无反应性血小板增多依据：无炎症、感染、脾切除和肿瘤、缺铁。

五、容易误诊的疾病

1.继发性血小板增多症：常见于慢性炎症、急性感染恢复期、大量出血后、溶血性贫血、恶性肿瘤、脾切除术后及肾上腺素等药物发应。继发者一般血小板仅轻至中度增加，血小板功能正常，去除病因后，血小板水平常在短期内恢复。

2.慢性粒细胞白血病：常在白细胞增高同时出现血小板增高。但本病有特征性Ph染色体，几乎100%患者BCR-ABL融合基因阳性，有助于鉴别。

六、治疗原则

1.骨髓抑制药物：对血小板＞1000×10⁹/L者，口服羟基脲、白消安、美法仑均有效。³²P效果佳，起效快，但有继发白血病危险，现已少用。

2.干扰素：可抑制巨核细胞生成及缩短血小板生存期，但停药后可复发。

3.血小板单采术：可迅速减少血小板数量，改善症状。常用于急性胃肠道出血者、妊娠继分娩、选择性手术前和有栓塞症状者。

4.抗凝和溶栓治疗：对已有血栓形成者，可用纤溶激活剂。阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛等可对抗血小板自发凝集的作用，可以防止血栓形成。

七、预后

本病大多进展缓慢，多年保持良性过程。中位生存期常在10～15年以上。有反复血栓及出血的老年患者预后较差。约10%患者可转化为其他类型的骨髓增殖性疾病。重要脏器有血栓形成及出血常为本病的主要致死原因。

参考文献：

[1] 谢毅.原发性血小板增多症.见：叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004，640-641.

[2] 潘崚.原发性血小板增多症.见：姚尔固，林凤茹，主编.血液科临床备忘录.北京：人民军医出版社，2006，223－227.