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疾病名称:剥脱性皮炎
其他名称:葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征,Ritter氏病
疾病编码:ICD-9:695.802 ICD-10:L26 01
所属部位:皮肤,
所属科室:皮肤科
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http://www.zgkw.cn 日期:2010-04-02

    一、概述

    剥脱性皮炎又称葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded skin syndrome,SSSS)或Ritter氏病。该疾病由凝固酶阳性第Ⅱ噬菌体组金黄色葡萄球菌71型感染所致。本菌毒素能造成表皮松解。易发生于2~10个月婴儿。该疾病的病因:

    大多数药物都具有引起药疹的可能性,其中包括中草药物,但以抗原性较强者引起的最多。多为鲁米那,磺胺类,保泰松,苯妥英钠,对氨基苯甲酸,链霉素,金、砷等重金属。其他如羟吡唑嘧啶、甲氧噻吩头孢菌素、甲氰咪胍、氯喹、异烟肼、硫酰脲等亦可引起。此外,对患有先天过敏性疾病的机体及重要器官患有疾病的患者,发生药疹的危险性比较大。

    二、临床表现

    该疾病可能由Ⅳ型变态反应或重金属药物的直接毒性作用所引起,属重型药疹。

    1.引发药物:多为鲁米那,磺胺类,保泰松,苯妥英钠,对氨基苯甲酸,链霉素,金、砷等重金属。其他如羟吡唑嘧啶、甲氧噻吩头孢菌素、甲氰咪胍、氯喹、异烟肼、硫酰脲等亦可引起。

    2.临床表现:首次用药潜伏期长,一般在20天以上。其中部分患者是在发疹型药疹基础上继续用药而发生。此型药疹在发病开始即有寒战、高热等全身症状出现。皮损起初表现为麻疹样或猩红热样型损害,逐渐增重,最终全身皮肤呈现弥漫性潮红、肿胀,皱褶部位出现水疱、糜烂、渗液、结痂。灼痒感重;同时,唇、口腔黏膜潮红、水肿或水疱糜烂、结痂;眼结合膜水肿,分泌物多,畏光,全身浅表淋巴结可肿大。一般于2周后,红肿减轻,全身皮肤开始鳞片状脱屑,手足可呈套状剥脱,头发与甲亦可脱落。病程2~4周。重者可伴发支气管肺炎,中毒性肝炎,肾炎,皮肤感染,甚至败血症。若处理不当,伴发水电解质紊乱、继发感染时也可危及生命。

    3.并发症:重者可伴发支气管肺炎,中毒性肝炎,肾炎,皮肤感染,甚至败血症。若处理不当,伴发水电解质紊乱、继发感染时也可危及生命。

    三、医技检查

    1.血常规。

    2.尿常规。

    3.生化全项。

    四、诊断依据
 
    1.多发生于生后l~5周婴儿,成人少见。

    2.全身泛发红斑,在红斑基础上发生松弛大疱,易破并形成大片糜烂,似烫伤样,水疱内容不含细菌。以后手足皮肤呈套式或袜样剥脱。

    3.Nikolsky征阳性。

    4.发热、呕吐、腹泻等全身症状,可并发败血症、肺炎等。

    五、容易误诊的疾病

    需要和不同类型的药疹鉴别:

    1.固定型药疹是最常见的一型。常由磺胺制剂、解热止痛剂或巴比妥类等药引起。皮疹为类圆形或椭圆形的水肿性紫红色斑,直径约1~2或3~4cm。常为一个,偶可数个,边界清楚,重者其上发生大疱。停药后约1周余红斑消退,留灰黑色色素沉着斑,经久不退。如再服该药,常于数分钟或数小时后,在原药疹处发痒,继即出现同样皮疹,并向周围扩大,以致中央色深,边缘潮红,也可发生水疱,复发时他处也可出现新的皮疹。随着复发次数增加,皮疹数目也可增加。损害可发生于任何部位,但较多见于口唇、口周、龟头、肛门等皮肤黏膜交界处,手足背及躯干也常发生,可单发或凤时累及数外。发生于皱襞黏膜处易糜烂,产生痛感。一般经7~10日可消退,若已溃烂则愈合较慢,重者可伴发热。

    2.荨麻疹型药疹:较常见。多由青霉素、血清制品(如破伤风或白喉抗毒素)、呋喃唑酮及水杨酸盐类等引起。症状与急性荨麻疹相似,可同时伴有血清病样症状,如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。若致敏药物排泄十分缓慢或因生活或工作中不断接触微量致敏原(如医务人员对青霉素过敏,制药厂工人对某些药物过敏),可表现为慢性尊麻疹。

    3.麻疹样或猩红热样药疹:较常见。多由解热止痛类、巴比妥类、青霉素、链霉素及磺胺类等药物引起。发病多突然,常伴有畏寒、发热等全身症状。麻疹样药疹为散在或密集、红色、帽针头至米粒大的斑疹或斑丘疹,对称分布,可泛发全身,以躯干为多,类似麻疹,严重者可伴发小出血点。猩红热样药疹初起为小片红斑,从面、颈、上肢、躯干向下发展,于2~3日内可遍布全身,并相互融合。达到高潮时,全身遍布红斑,面部四肢肿胀,酷似猩红热的皮疹,尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。本型药疹患者的皮疹虽鲜明,但全身症状较麻疹及猩红热轻微,无麻疹或猩红热的其他症状。白细胞数可升高,少数患者肝功能可有一过性异常。停药后1~2周病情好转,体温逐渐下降,皮疹颜色变淡,继以糠状或大片脱屑。病程一般较短,但若未及时发现病因及停药,则可向重型药疹发展。

    4.湿疹型药疹:大都先由外用磺胺或抗生素软膏引起接触性皮炎,使皮肤敏感性增高。以后再服用同样的或化学结构式相似的药物,又可引发此型药疹。其形态为粟粒大小丘疹及丘疱疹,常融合成片,泛发全身,可有糜烂渗液,但少有畏寒、发热等全身症状。停药后逐渐好转,以青霉素、链霉素、磺胺类,汞剂及奎宁等引起者较多。

    5.多形红斑型药疹:常由磺胺类、巴比妥类及解热止痛药等引起。临床表现与多形红斑相似,皮损为豌豆至蚕豆大小圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹,中心呈紫红色,或有水疱,境界清楚。多对称分布于四肢伸侧、躯干、口腔及口唇,有痛痒感。重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛门、外生殖器及全身泛发大疱及糜烂,疼痛剧烈,可伴高热、肝肾功能障碍及肺炎等,病情险恶,称为重症多形红斑型药疹。

    6.紫癜型药疹:此型药疹可由巴比妥盐、甲丙氨酯(眠尔通)、口服利尿药、新霉素、奎宁等引起。通过Ⅱ型变态反应发生血小板减少性紫癜或Ⅲ型变态反应引起毛细血管炎症而产生紫癜。轻者双小腿出现红色瘀点或瘀斑,散在或密集分布,有的可略微隆起。重者四肢躯干均可累及,甚至有黏膜出血、贫血等。有时可伴发风团或中心发生小水疱。

    7.大疱性表皮松解型药疹:是严重的药疹,常由磺胺类、解热止痛剂(水杨酸类、保泰松、氨基比林等)、抗生素、巴比妥类等引起。起病急骤,全身中毒症状较重,有高热、疲乏、咽痛、呕吐、腹泻等症状。皮损为弥漫性紫红色或暗红色斑片,常起始于腋和腹股沟,迅速波及全身,触痛显著。旋即于红斑处起大小不等的松弛性水疱,稍一搓拉即成糜烂面,或形成大面积的表皮坏死松解,尼氏征阳性。坏死表皮呈灰红色覆于糜烂面上,留下疼痛的剥露面,像浅表的二度烫伤、口腔、颊黏膜、眼结膜、呼吸道、胃肠道黏膜也可糜烂、溃疡。部分病例开始时似多形红斑或固定型药疹,很快即泛发全身,须即刻停药及抢救。严重者常因继发感染、肝肾功能障碍、电解质紊乱或内脏出血及蛋白尿甚至氮质血症等而死亡。

    8.光感性药疹:多由于服用冬眠灵、磺胺、异丙嗪(非那根)、四环素、灰黄霉素、氢氯噻嗪(双氢氯噻嗪)、补骨脂及甲氧补骨脂素等药后,再经日光或紫外线照射而引起。可分为两类:①光毒性红斑(phototoxie erythema):皮疹与晒斑相似,多发生于曝光后7~8小时,局限于曝光部位,任何人均可发生;②光变应性发疹(ph0to al-lergic eruption):仅少数人发生,需经一定的潜伏期。皮损多呈湿疹样,可见于曝光部位及遮盖部。此外,少数患者可发生荨麻疹或苔藓样疹。停药后仍持续1~2周或更久方能消退。

    9.痤疮样药疹(acniform eruption):多由于长期服用碘剂、溴剂、皮质类固醇制剂、避孕药及异烟肼等引起。潜伏期较长,表现为痤疮样皮疹,多见于面部及胸背部,发展缓慢,一般无全身症状。长期用溴剂者可发展成为肉芽肿损害。
 
    六、治疗原则

    1.病因治疗:尽可能明确病因,立即停用致敏或可疑致敏性药物,并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。对由重金属如砒、金等引起的药疹,要给与络合剂,如二巯基丙醇(BAL)等使之与重金属离子络合后从尿中排出。

    2.对症及支持疗法:对重型药疹的治疗原则为及时抢救,尽早收入院治疗。

    ⑴抗休克与供氧:对伴发过敏性休克者要分秒必争,立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3~0.5ml。呼吸困难者予以吸氧,喉头水肿已堵塞呼吸道时,可考虑气管切开。

    ⑵激素:对Steveus-Johson综合征、TEN、重症剥脱性皮炎型药疹者,及早使用大剂量糖皮质激素为挽救生命的关键措施。用量应足以控制临床症状为准,症状控制后应尽快减量至停药。

    ⑶抗组胺药:选H1受体拮抗剂,如苯海拉明每次50mg,每日3次或20mg肌内注射,每日3次等,对皮肢瘙痒与水肿的缓解有一定效果。

    ⑷维持水电解质平衡:注意胶体或蛋白质的输入量,必要时输血或血浆。

    ⑸预防及治疗感染。

    ⑹黏膜损害的处理:可用3%硼酸水清洗结膜,皮质类固醇眼药滴眼每3小时,1次。

    ⑺皮肤损害的局部治疗:选用无刺激、具保护性并有一定收敛作用的药物,根据损害的特点进行治疗。

    3.治愈标准:症状消失,皮疹消退,脱屑。

    七、预防

    药疹为医源性疾病,因此,必须注意:

    1.用药前应询问病人有何种过敏史,避免使用已知过敏或结构相似的药物。

    2.用药应有的放矢,尽量选用致敏性较低的药物。治疗中应注意药疹的早期症状,如突然出现瘙痒、红斑、发热等反应。应立即停止可疑药物,密切观察并争取确定致敏药物。

    3.应用青霉素、血清、普鲁卡因等药物时应按规定方法作皮肤试验,阳性者不可用该药治疗。作皮试前,应备有急救药物,以应急需。目前国家规定皮试液浓度为青霉素500U/ml,链霉素5mg/m1,普鲁卡因0.25%,破伤风抗毒素1:10,用量均为0.1m1。

    4.已确诊为药疹者,应将致敏药物记入病历并嘱病人牢记,每次看病时应告诉医生勿用该药。

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