一、概述
肠道可因腔内为异物堵塞而形成梗阻(蛔虫梗阻、胆石梗阻),这类梗阻大多为单纯性和不完全性。阻塞物可为蛔虫团,胆结石、硬币等。蛔虫梗阻一般见于13岁以下的儿童,而胆石梗阻多见于老年人。欧美各国肠腔堵塞的主要原因为胆石。50、60年代蛔虫性肠梗阻在我国较为多见,尤其在卫生条件较差的农村。近年来,随着生活水平的提高和卫生知识的普及,蛔虫性梗阻已较少见。随着饮食习惯的逐渐与欧美各国接近,胆石症的发病率明显升高,胆石性肠梗阻也将越来越多。
蛔虫性梗阻乃由于大量蛔虫聚积成团,刺激肠壁引起痉挛而造成梗阻。胆石性梗阻大多由于较大的胆结石入肠所致。胆囊结石病人反复发作急性胆囊炎,使胆囊与邻近的十二指肠,结肠或空肠产生粘连。以后溃破成瘘,结石经瘘口进入肠道后顺肠腔向下移动。当然胆石也可通过总胆管下端的正常通道进入肠内。当结石向下移动到生理或病理狭窄部时就可以停留而造成梗阻。回肠末段是小肠最窄处,所以胆石常堵塞于该处。蛔虫和胆石梗阻均是单纯性梗阻,但如病程较长,也可引起肠壁缺血、坏死、穿孔而产生腹膜炎。
1.病因:导致胆石性肠梗阻的原因是巨大的胆石进入肠道,能引起肠腔堵塞梗阻的结石直径一般在2.5cm以上,Turner报道1例直径达17.7cm。①胆道与胃肠道之间存在异常通道此为胆石性肠梗阻的病理基础,常见的胆道-胃肠道的异常通道有:胆总管-十二指肠内瘘、胆囊-十二指肠内瘘、胆囊-结肠瘘、胆囊-胃瘘、胆总管-十二指肠瘘等,其中胆囊-十二指肠瘘约占3/4。胡国斌等者曾收治1例肝胆管结石病人,发现其左肝管与胃之间存在一巨大内瘘口,结石可以通过瘘口进入肠道。②医源性因素 如肝胆管结石行胆肠内引流术后。内引流的目的是重建通畅的胆汁引流,其实质则相当于人工形成的胆肠内瘘,以利于结石通过。湖南省人民医院曾报道1例接受肝胆管盆式内引流术后并发胆石性肠梗阻。
2.发病机制:引起梗阻的胆石大多数仅为1枚,但3%~15%的病人为多枚。胆石性梗阻可发生于肠道的任何部位,但最易发生回肠末端,占58%~85%。巨大胆石进入肠腔先堵塞于肠腔较大的近端,随结石不断下降,梗阻平面逐渐下降。结石可压迫肠壁,使其缺血、肠壁渗出增加,近端扩张的肠袢内可积聚过多液体。继而缺血的肠壁坏死、穿孔,肠内物漏出肠腔进入腹腔,形成弥漫性腹膜炎。
二、临床表现
1.症状和体征:病人往往有胆石症发作史,尤其在发生肠梗阻前有一次剧烈胆绞痛发作更提示有本病的可能。X线腹部平片有很大帮助。除肠梗阻的X线表现外,尚可能见到胆管内气体显影,或看到原有的胆结石位置改变。
2.并发症:病程后期少数病人可出现肠扭转、肠绞窄、肠穿孔等并发症。
三、医技检查
腹部X线检查:可有4个特征:①肠梗阻,由于结石大部分不大且圆滑,在肠道可逐渐下移,故梗阻多为不完全性,并梗阻点多改变,但小肠低位,回盲瓣口常为梗阻点。梗阻多在小肠,结肠梗阻不同文献只有2%~8%。②胆囊、胆管内积气,以胆管积气较多,可为一粗管状,也可有小分支,由于梗阻前多有胆管梗阻,故胆管较正常粗大,通常较Oddi括约肌松弛、胆道蛔虫带入的气体或其他原因与肠道瘘管、胆系-胃肠吻合等引起的胆管积气显得更粗大,以资鉴别。③肠内胆石,约50%的胆石可在X线下显影,有的显影较淡,所以胆石性肠梗阻约半数只有肠梗阻和胆系积气表现而未见胆石。④钡餐或钡灌肠检查见钡剂进入胆道或直接衬托出胆道的结石影。
四、容易误诊的疾病
1.蛔虫梗阻:常在病孩服驱虫药后发病,主要症状为脐周阵发性腹痛,可伴呕吐蛔虫。体检时可扪及条索状质软的肿块,质地和形态可改变。腹部X线平片除扩张的小肠肠曲外,常可看到梗阻处成团的蛔虫影。
2.出现并发症时,应注意与肠套叠、消化道溃疡穿孔等疾病相鉴别。
五、治疗原则
胆石性梗阻与蛔虫梗阻不同,在梗阻形成后胆石很少能自行移走,所以原则上应手术治疗。做右下腹旁正中切口进腹。探查证实诊断后先试着挤捏结石,看能否捏碎,如能捏碎则可将碎屑送向远侧肠道而解除梗阻。如胆石不能捏碎就需切开肠壁取石。可将胆石向近侧挤动,在健康肠段上做切口取出之。同时检查肠道内是否尚有其他胆石,尤其多面形结石往往是多发性。如有则一并取除。
如存在胆道肠道瘘,在病人情况许可下可一起予以治疗。病变胆囊应予切除,肠道瘘口旁疤痕组织应予切除后修补瘘口。如病人情况不许可,可手术恢复后再择期手术。