一、概述
大肠癌是指大肠黏膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变，预后不良，死亡率较高，是我国常见的恶性肿瘤之一。其中由黏膜上皮发生的恶性肿瘤统称为大肠癌，为胃肠道最常见的恶性肿瘤。起源于间叶组织者称为肉瘤，约占大肠恶性病变的1%。手术切除后的5年生存率平均可达40%～60%，早期发现、早期诊断、早期治疗以及开展规范化的手术治疗仍是提高大肠癌疗效的关键。
1.病因：①环境因素：经研究证明，在各种环境因素中，以饮食因素最重要，大肠癌的发病率与食物中的高脂肪消耗量有正相关系。另外，也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。②遗传因素：国内外均有“大肠癌家庭性”的报道，大肠癌患者血亲中死于本病者比一般人明显增高。有些大肠腺瘤，如多发性家庭性腺瘤病，是一种常染色体显性遗传性疾病，家族中患病率可达50%，如不治疗，10岁以后均有患大肠癌的可能。最近有学者对肿瘤抑制基因与大肠癌发生关系进行研究发现：大肠癌的易感性与发病机制均与遗传因素有关。③大肠腺瘤：根据各地的尸检材料研究发现，大肠腺瘤的发病情况与大肠癌颇为一致。有人统计，具有1个腺瘤的病人其大肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍，多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。④慢性大肠炎症：据报道，肠癌流行与血吸虫病的流行区域呈正相关系，一般认为，由于血吸虫而导致肠道的炎性改变，其中一部分会发生癌变。肠道的其他慢性炎症也有癌变的可能，如溃疡性结肠炎，约有3%～5%癌变。
2.病理生理：①大体分型：早期分息肉隆起型、扁平隆起型、扁平隆起伴溃疡；晚期分肿块型、溃疡型、浸润型。②组织学分型：未分化癌。③其他：如鳞癌和鳞腺癌，较少见。
【附】
大肠癌临床病理分型
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分期
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病灶扩散范围
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Ⅰ期（Dukes A）
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0 病灶局限于黏膜（包括原位癌——局限于黏膜和局限型）可做局部切除。
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1.病灶侵犯黏膜下层（早期浸润癌）
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2.病灶侵犯肌层
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Ⅱ期（Dukes B）
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病灶侵犯浆膜或周围组织器官，尚可切除或整块切除。
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Ⅲ期（Dukes C）
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1.伴病灶附近淋巴结转移（指肠壁和边缘血管淋巴结）
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2.伴供应血管周围和系膜切缘附近淋巴结转移。尚可做根治性治疗。
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Ⅳ（Dukes D）
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1.伴远处脏器转移（如肝、肺、肾、脑）。
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2.伴远处淋巴转移（左锁骨上）或供应血管根部淋巴结广泛转移（（动脉前或旁和髂内血管淋巴结等）。无法全部切除。
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3.伴腹膜广泛扩散，无法将其全部切除。
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4.病灶已广泛浸润邻近脏器。无法切除。
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二、临床表现
在肠肿瘤患者在疾病的初始阶段可无任何症状。其症状的产生与出现，主要是由于癌灶的不断增大，对机体局部和全身造成影响，随着癌灶的不断增大，其临床症状亦逐渐地表现出来，并不断加重。个别情况下，即使癌灶不是很大，但其所在部位特殊，亦可较早地出现局部或全身症状。
1.体征：①贫血消瘦：随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶病质。②肛检：直肠肿瘤可在直肠腔内扪及表面不光滑、质脆易出血的肿块或溃疡，指套有暗褐色血染。③腹部包块：腹部包块是大肠肿瘤的主要表现之一。其发生率为47%～80%。右半结肠癌占就诊病人的60%～80%；左半结肠癌约占20%～40%。当肿瘤局限于肠壁且与其他器官或组织无粘连时，扪及的腹部包块常可推动或随体位变化。
2.症状：①黏液便和脓血便：由于大肠内有大量细菌，肿瘤表面黏膜受到破坏时，继发感染再加上坏死细胞脱落以及大便通过时对肿瘤的刺激、摩擦而产黏液便或脓血便。②便血：大肠癌早期病变仅限于黏膜，可无症状，或仅有排便习惯改变。当肿瘤生长到一定程度时，即可出现便血。血色多淡暗，黏附于大便表面。当少量出血时，肉眼不易察觉，而粪便镜检可见红细胞，大便潜血呈阳性。出血量较多时，可有肉眼血便。大肠癌的出血颜色多为暗红色，位置越近肛门，颜色越鲜红。部分病人由于癌灶位于右半结肠或靠近回盲部，且血液在肠道内停留时间较长，也可出现类似于上消化道出血形成的柏油样便。出血量与癌肿的大小不成正比关系。③腹痛和腹胀：其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛的性质分为隐痛、钝痛与绞痛。按疼痛的时间可分为阵发性疼痛和持续性疼痛。隐痛多发生在肿瘤侵犯至肠壁肌层后。而当肿瘤侵透肠壁全层并与周围组织发生粘连后，疼痛可加剧并转为持续性疼痛。阵发性绞痛多出现在肠梗阻时和肿瘤造成的肠道刺激引起。突发剧痛并伴有腹膜刺激征则提示肠穿孔。如病灶位于直肠和肛管部位，则腹痛发生率相对较少，其疼痛亦多以持续性疼痛为主，并在排便时明显加重。当肿瘤侵及骶丛神经或骶骨后，可引起持续而剧烈疼痛。而当晚期病人由于肿瘤向腹腔进一步转移扩散后，可出现腹胀。④排便习惯改变：如便稀、便秘、血便、排便次数增加、大便形状改变等。
3.不同部位肿的特殊表现：随肿瘤发生部位不同，临床表现也各有不同。①左半结肠癌：便血是左半结肠癌最常见的症状，常表现为粪便表面带有暗红色血，也可出现黏液便或黏液脓血便。另外，左半结肠癌所致的癌性梗阻明显较右半结肠癌多见，因此而导致的腹痛也较多见。②右半结肠癌：腹痛是右半结肠癌患者就诊的主要症状之一。早期患者一般没有腹痛表现，或仅在进食后可有右侧腹部隐痛和胀痛。进展期病人可有右侧腹部持续性胀痛或钝痛。有时可类似于胆囊炎和十二指肠溃疡的症状，这主要是因为腹痛定位不准确(牵涉痛)而造成。部分患者的腹痛可因体位的变化或活动而加剧。个别患者可因癌肿穿孔而引起急性弥漫性腹膜炎。便血与贫血是右半结肠癌的较常见症状。贫血是右半结肠癌第三位常见症状，同时大便潜血试验也常阳性，可作为首发症状出现。③肛管癌、肛门癌：出血和疼痛是肛管癌、肛门癌的主要表现。肛门部的瘤体在早期即可侵及神经引起疼痛，尤其在排便时，疼痛明显加剧，患者因此而恐惧排便，造成便秘，患者常拒绝肛检。当肿瘤侵及肛门括约肌后可引起大便失禁。由于肛管部位的淋巴引流特点：向上淋巴引起流至直肠下动脉到闭孔和骼内血管旁淋巴结，若出现闭孔淋巴结转移而累及神经时，患者常有顽固的会阴部疼痛，并向大腿内侧放射。向下淋巴引流与肛周的皮肤淋巴管相汇合后引流至腹股沟淋巴结。肛门癌常合并感染，故腹股沟淋巴结多有肿大，如肿大的淋巴结质地较硬，位置较固定或有融合现象，多提示为转移。早期临应注意与痔疮鉴别，尤其与外痔鉴别。④直肠癌：主要表现为大便次数的增多，每日数次，甚至数十次，每次仅排少量的血液及黏液便，甚至有排便困难及便秘，多伴持续性肛门坠胀感及排便不尽感。便血是直肠癌患者最常见的症状，多呈鲜血，与大便不相混淆，大量出血者则罕见。有时便血中含有血块和脱花的坏死组织。部分中晚期直肠癌患者，可因肿瘤侵透肠壁全层并当浸润至直肠周围组织及神经而出现剧烈疼痛。位于直肠前壁的肿瘤如向前浸润，在男性患者可累及前列腺或尿道而出现尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及血尿等尿道刺激征。如瘤体浸润透膀胱可形成直肠膀胱瘘，患者在排尿时有气体逸出，尿液中带粪汁。在女性患者癌肿累及阴道后壁时，患者常有白带增多，穿透阴道壁可形成直肠阴道瘘，阴道内可有非正常的血性分泌物及粪便排出。
除上述临床症状与表现外，部分直肠癌患者尚有贫血、全身乏力、体重减轻等全身症状需注意。
4.并发症
⑴便血：因病变距肛门较近，血色多呈鲜红色或暗红色，且往往是血、便分离。只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。
⑵贫血：当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时，病人即可出现贫血。
⑶肿瘤阻塞：当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时，可引起肠管狭窄，肠腔变小，肠内容通过受阻。肠膨胀、体液丢失、电解质紊乱、感染和毒血症
⑷穿孔：当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。
⑸当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛。
三、医技检查
1.实验室检查
⑴粪便隐血试验：粪便隐血试验对人群筛选检查相当有帮助，其方法简便迅速，粪便隐血试验阳性要做进一步的检查以明确诊断。但是大便隐血试验有时也会受食物、药物等因素影响而致假阳性，因此要注意区分，而且还需与痔疮出血区分。
⑵生化检查：癌胚抗原（CEA）的测定对大肠癌的诊断、疗效监测和预后都有重要的意义。CEA诊断结肠癌其阳性率可达到50%～60%，但由于其受到肿瘤的严重程序、病人是否吸烟等因素的影响，以CEA阳性者也需认真对待，仔细核查。
2.影像学检查
⑴CT、MRI：在对大肠癌的检查中可通过不同层次和角度对肿瘤进行全面检查，同时还可观察对肿瘤的血液供应情况，是目前临床应用较常用的检查。
⑵X线结肠造影：通过向结肠中注入钡剂，借助X线造影技术可用于观察结肠的形态、有无肿瘤、肿瘤的部位，确定结肠与周围脏器的关系。
3.结肠镜检查：乙状结肠镜能在直视下观察病灶情况，采取活体组织标本供病理检查，甚至也可以进行治疗。现在有新的纤维结肠镜，可以观察更多的长度。目前，在临床上还可通过止痛的方法来减少结肠镜检查痛苦的，更深受病人的欢迎。
四、诊断依据
1.大便习惯改变，便次增多，脓血便或黏液血便；伴有肛门下坠感或里急后重感，大便形状不规则。
2.腹痛、腹胀、排便困难。有的便次增多，便秘或腹泻与便秘交替出现。
3.肛管癌患者有疼痛、肿块、出血或大便失禁。
4.肛门指检能触及直肠或肛管肿块，形状不规则、高低不平、质硬，指套可染脓血。
5.直肠镜或乙状结肠镜检查，可直视肿瘤形态，并可取组织活检确定性质。
6.钡剂灌肠能显示充盈缺损、黏膜破坏、肠腔狭窄，僵硬或局部梗阻等征象。
五、容易误诊的疾病
大肠癌须与其他一些具有腹部肿块、腹部绞痛，直肠出血或大便习性改变等症状的肠道病变相鉴别。
1.细菌性痢疾：主要与慢性细菌性痢疾鉴别。病人有腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、大便次数增多、左下腹压痛等为特征。
2.阿米巴痢疾：病人表现腹胀、腹痛、腹泻或有里急后重，大便呈黏液带脓血、排便次数增多。慢性型者可有消瘦、贫血，结肠常粗厚可触，左右两下腹及上腹部常有压痛，易和直肠癌或结肠癌相混淆。但阿米巴痢疾时大便有腥臭，粪中可找到阿米巴包囊或滋养体。乙状结肠镜检查见到正常黏膜上有典型的散在溃疡，从溃疡底刮取材料作镜检可找到原虫。
3.痔疮：误诊的主要原因是对病史了解不够，未作指检。一般内痔多为无痛性出血，呈鲜红色，不与大便相混，随出血量的多少而表现为大便表面带血、滴血、线状流血甚至喷射状出血。而直肠癌患者的粪便常伴有黏液和直肠刺激症状，直肠指检或乙状结肠镜检查有助于鉴别。
4.肠结核：以右下腹痛、腹泻、糊样便、腹部包块和全身结核中毒症状为特征。增生型肠结核，多以便秘为主要表现。X线胃肠钡餐造影可与大肠癌鉴别。溃疡型肠结核，钡剂在病变肠段可见激惹征象，充盈不佳，而在病变上下肠段的钡剂则充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。增生型肠结核见肠段增生性狭窄、收缩与变形，可见充盈缺损、黏膜皱襞紊乱，肠壁僵硬与结肠袋消失。如作纤维结肠镜检查，从病变部位做活检可获进一步确诊。
5.血吸虫病：血吸虫病的肠道病变多见于直肠、乙状结肠和降结肠，虫卵沉积于肠黏膜使局部充血、水肿、坏死，当坏死黏膜脱落后即形成浅表溃疡，临床上表现腹痛、腹泻及便血等症状，进一步出现结缔组织增生，最后使肠壁增厚，严重者引起肠腔狭窄和肉芽肿，应与大肠癌相鉴别。但日本血吸虫病与大肠癌有一定相互关系，因此，在结肠镜检查时应在病变部位，尤其对肉芽肿病变进行组织活检。
6.克罗恩病：为肉芽肿炎性病变，并发纤维性变与溃疡，好发于青壮年。腹泻一般轻，每天排便3～6次，腹痛多在右下腹，排便后腹痛可减轻，约1/3病例在右下腹可扪及包块，并可出现肛瘘、肛门周围脓肿。钡灌肠有特征改变，可见肠壁增厚、僵硬、肠腔狭窄，黏膜皱襞消失、变粗、变平、变直，多呈一细条状阴影；纵形溃疡或横行裂隙状溃疡；正常黏膜呈充血、水肿、纤维化，呈假息肉样病变称卵石征。纤维结肠镜可见黏膜水肿、稍充血、卵石样隆起，伴有圆形、线状或沟槽样溃疡。病人常并发发热、贫血、关节炎及肝病。
7.溃疡性结肠炎：是一种原因不明的直肠和结肠慢性炎性疾病，95%以上病例有直肠受累。以20-50岁多见。临床上以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要表现，易误诊为直肠癌。纤维结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿，黏膜表面呈颗粒状，常有糜烂或浅小溃疡，附有黏液和脓性分泌物，重者溃疡较大。后期可见假性息肉，结肠袋消失。气钡双重对比造影可见黏膜皱襞粗大紊乱，有溃疡和分泌物覆盖时，肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿状，后期肠壁僵硬，肠腔狭窄，结肠袋消失，假性息肉形成后可呈圆形或卵石形充盈缺损。
8.肠易激综合征：是一种肠功能紊乱性疾病，其发生与精神心理因素有关。腹痛、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、消化不良为其主要表现。但一般情况良好，多次粪常规及培养均阴性，X线钡灌和纤维结肠镜检查均无阳性发现。
六、治疗原则
1.外科治疗
⑴手术原则：随着大肠癌发病率的逐年增加，各种新技术、新疗法不断出现。然而，就目前状况来看，手术仍是治疗大肠癌最有效的方法。其手术的基本原则与肿瘤手术基本一致，“根治性、安全性、功能性”三性原则。
⑵手术方式：①局部切除术：适于局限于黏膜或黏膜肌层的早期浅表型结肠癌及良性肿瘤。②肠段切除术：指切除包括肿瘤在内的一定长度的肠管，一般要求上、下切缘距肿瘤不应小于5.0cm，肿瘤肠段切除应包括相应的系膜切除，即达到DL的要求。适用于较大的良性肿瘤以及部分限于黏膜下、浅肌层且无淋巴结转移的癌肿。③根治术：根治术或绝对根治术是指手术彻底切除肿瘤并清除区域淋巴结，而组织学检查的各个切缘均无癌残留者。④联合脏器切除术：适用于邻近脏器受侵的病例，常作为根治性术式应用。但在某些情况下，如癌瘤侵及其他脏器，可能出现梗阻或穿孔，或已形成内瘘，且术后生存预期较长者，即使已发生远处播散，仍可行姑息性联合脏器切除术。⑤姑息性肿瘤切除术：绝对姑息性肿瘤切除术，指肉眼见有肿瘤残留者。如已存在腹膜、肝及非区域性的远处淋巴结的转移，无法行全部转移灶切除的情况。相对姑息性肿瘤切除术(或相对根治术)，虽为根治性术式，术中肉眼判断肿瘤亦已切除殆尽，但术后组织学证实有切缘、肿瘤基底残留或清除的最高一级淋巴结已有转移者。
2.放射治疗
⑴治疗分类：根据治疗的性质和目的，放射治疗可分为根治性放射治疗和姑息性放射治疗。
⑵治疗方法：①术前放射治疗：术前放疗在直肠癌综合治疗中的地位已逐步得到肯定。②术后放射治疗：直肠癌术后5年内复发转移死亡的病人中约一半死于局部复发。如直肠癌手术后盆腔、吻合口、会阴部等的局部复发，在Ⅱ期病人术后可达20%～40%，在Ⅲ期病人则可高达40%～70%。因此如何预防和治疗局部复发仍是大肠癌研究的重点。目前，虽然对术后放疗的疗效各家报道还不一致，但直肠癌手术后联合放化疗仍是标准的辅助治疗方法。③“三明治”式放射治疗：“三明治”式治疗病人的5年生存率为78%，与单纯手术组的34%有显著差别。近年，由于认为前后治疗间隔时间较长，缺乏完整性，且放射剂量不易掌握，此方法有应用减少的趋势。
⑶肛管癌的放化疗：肛管癌中约85%为鳞癌，而鳞癌对放化疗均较为敏感，化疗药物中如5-FU、丝裂霉素(MMC)及顺铂(DDP)等已被证实有放射增敏作用。鉴于此，目前在欧美国家“放化疗”已成为肛管鳞癌的首选治疗方式，并已取得了良好的疗效。
⑷放射反应及其处理：放疗后应每隔2～3个月随访1次，进行常规检查，以了解放疗后的反应、并发症，并及时处理。术前放疗剂量≥40Gy时可使会阴部伤口愈合有明显推迟，但愈合质量没有改变。如果放疗时能够充分地遵守分次、分割剂量、剂量一体积效应等放射生物学的基本原则，术前放疗几乎不会有并发症，同时也不会由于术前放疗而增加手术后患者的并发症。术后放疗可使会阴部瘢痕硬化或有轻度的小肠炎、膀胱炎，对症处理后一般均可缓解。
3.术后复发和转移的治疗：大肠癌根治术后，约40%的患者出现肿瘤的复发转移。其中20%～30%为局部复发，50%～80%为远处转移。结肠癌容易发生远处复发，而直肠癌易于局部复发。约80%的远处转移患者，病灶限于腹部，最常见的是肝脏，其次是肺、骨和大脑。
⑴局部区域性复发的治疗：文献报道，一般大肠癌根治性手术后，局部区域性复发率在1/3左右。
⑵肝转移的治疗：近年综合治疗的应用以及化疗药物的发展，提高了大肠癌肝转移的5年生存率。
⑶肺转移的治疗：肺也是大肠癌腹腔外转移最常见的部位之一，X线检查对肺转移的诊断可提供有价值的资料，CT检查可正确估计肺部病变的数量和位置，纤维支气管镜检毛刷或针吸活检则可明确病理类型，痰细胞学检查也可提供参考，但阳性率较低。
⑷卵巢转移的治疗：卵巢转移也是女性大肠癌患者较常见问题，B超、CT、MRI检查可以在术前和术后随访中发现卵巢转移，但仍有较小或较早的转移灶漏诊，最终确诊有赖于病理组织学检查。
七、预后与预防
1.预防：常见的影响大肠癌的预后因素有：①年龄：资料显示年龄≤30岁的青年组大肠癌的5年生存率为21.83%，较中老年组(52.97%)明显为低。但其中淋巴结无转移的Ⅰ期、Ⅱ期青年患者的5年生存率与年龄＞30岁组无大差异(分别为81.98%和85.01%)，然而淋巴结转移的Ⅲ期患者的5年生存率在青年组中明显下降(两组根治性手术后的5年生存率分别为49.27%和73.06%)。②临床分期：病期越晚，5年生存率越低。③病灶部位：直肠癌比结肠癌患者的预后差，而在直肠癌中，中、下1/3处的局部复发率高于上中段直肠癌，预后较差。④病理特点：包括病理类型、组织分化程度、淋巴管、血管的浸润、纤维化状况、肿瘤组织淋巴细胞浸润多少等。如管状腺癌5年生存率为60%，而黏液腺癌仅40%；高分化者5年生存率为71%，中分化者为60%，低分化者仅为30%；广泛纤维化的肿瘤5年生存率为45%，而纤维化少者为75%；淋巴细胞浸润少者5年生存率为40%，浸润明显者可达95%。⑤手术性质：根治性手术、姑息性手术和捷径等手术的5年生存率有明显的差异。⑥辅助治疗：放疗、化疗等辅助治疗的应用可以减少大肠癌局部的复发率和远处的转移率，提高患者的5年生存率。⑦肿瘤的生物学特征：近年的流式细胞检测发现肿瘤细胞的DNA以非整倍体为主者，而非整倍体与较晚的病期有关，其远期存活率低于以二倍体细胞为主者，如Armitage等报道二倍体患者的5年生存率为43%，而异倍体患者仅19%。其他如“增殖指数”、p53基因突变等也是大肠癌独立的预后指标。
综上所述，目前大肠癌分期方法虽对患者预后判断有一定的预示作用，但它还远未包括其他与预后相关的因素，特别是未能包括涉及肿瘤细胞生物学和分子遗传学等显然与患者预后相关的重要因素。因此，临床上常发现同一分期患者的预后相差甚远。更全面而准确的预后判断指标仍是今后大肠癌研究的重点。
2.预防：①肥胖与运动：肥胖尤其是腹型肥胖是独立的大肠癌的危险因素，体力活动过少是大肠癌的危险因素。体力活动可以影响结肠蠕动有利于粪便排出，从而达到预防大肠癌的作用。②吸烟：吸烟与大肠癌的关系还不十分肯定，但吸烟是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实，目前研究认为，吸烟是大肠癌基因产生的刺激因素，但需要经过大约40年的时间才能发生作用。③饮酒：酒精的摄入量与大肠癌的有关系，酒精也是大肠腺瘤的危险因素，但具体原因不清楚。减少酒精摄入量有利于预防大肠癌。④生殖因素：激素与生殖因素可能影响大肠癌的发生，美国研究表明，单身女性的大肠癌发病率高于结婚女性，有人认为这与激素能影响胆汁酸盐代谢有关。