一、概述
  
    肺曲菌病(pulmonary aspergillosis)主要由烟曲菌引起。该真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力严重低下时才出现侵袭性曲菌病。肺曲霉病临床表现复杂，从不同角度如原发性与继发性或过敏性、寄植性与侵袭性而有多种分型方法，被称肺曲霉综合征。

    曲霉菌为条件致病菌，广泛存在于自然界，有600多种。引起人类感染的约40多种，以烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉等较常见。空气中到处有其孢子，在秋冬及阴雨季节，储藏的谷草发热霉变时更多。曲霉菌的内毒素使组织坏死，病灶可为浸润、实变、空洞、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。

    二、临床表现

    1.侵袭性曲菌病(invasive aspergillosis)

    ⑴症状：以干咳、胸痛常见，部分患者有咯血，病变广泛时出现气急和呼吸困难，甚至呼吸衰竭。

    ⑵体征：X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞；胸部CT早期为晕轮征，即肺结节影(水肿或出血)周围环绕低密度影(缺血)，后期为新月体征。部分患者可有中枢神经系统感染，出现中枢神经系统症状体征。

    2.曲菌肿(aspergilloma)，又称曲菌球

    ⑴症状：可有刺激性咳嗽，常反复咯血，甚至发生威胁生命的大咯血。因曲菌肿与支气管多不相通，故痰量不多，痰中亦难以发现曲霉菌。

    ⑵体征：X线胸片显示在原有的慢性空洞内有一团球影，随体位改变而在空腔内移动。

    3.变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis)

   ⑴症状：患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血。哮喘样发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效，外周血嗜酸性粒细胞增多。

   ⑵体征：对曲霉菌过敏者吸人大量孢子后，阻塞小支气管，引起短暂的肺不张和喘息的发作，亦可引起肺部反复游走性浸润。痰中有大量嗜酸性粒细胞及曲霉菌丝，烟曲菌培养阳性。典型X线胸片为上叶短暂性实变或不张，可发生于双侧。中央支气管囊状扩张及壁增厚征象如“戒指征”和“轨道征”。

    三、医技检查

    1.影像学检查：三个临床类型都有各自的X线胸片特征。

    2.纤维支气管镜刷洗和活检，肺、胸膜穿刺活检有利于肺部真菌感染的诊断。

    3.痰中可见曲霉菌丝，烟曲菌培养阳性。

    4.免疫学检测：变态反应性支气管肺曲霉菌病血清IgE常＞2500μg/L，曲霉菌抗原皮试常阳性，血清抗曲霉菌抗原IgG抗体沉淀素大多阳性。

    四、诊断依据

    1.有从事易感染本病的职业史。

    2.临床分型

    ⑴过敏性曲霉菌病：发病急，有哮喘、低热、咽痒、咳嗽、咳棕色黏痰。肺部闻及哮鸣音。X线检查双肺呈叶、段分布的浸润病灶，呈游走性变化。脱离接触或经治疗后，症状短期内消失。

    ⑵肺曲菌球：曲菌寄生于原有的肺结核、支气管囊肿、支气管扩张及肺癌形成的空洞内。症状轻，有咳嗽，反复咯血。X线检查在原空洞内有圆形、椭圆形或腊肠形曲菌球影，随体位改变而移动。

    ⑶肺曲菌病：多继发于肺部慢性疾病，长期应用抗生素、肾上腺皮质激素或免疫抑制剂，免疫功能低下者。临床表现有高热、咳嗽、咳棕色黏痰或脓性痰及咯血。侵及胸膜可致胸膜炎或脓胸。X线检查肺部散在斑片状浸润及多发性结节状影，伴肺纹理增多。

    ⑷播散性曲菌病：曲菌经血行播散至全身或肺部，病情严重，有高热、寒战、咳嗽、呼吸困难等。X线检查肺部早期出现局限或多发性浸润及结节状阴影，病灶迅速扩大融合成大片实变，或坏死形成空洞。

    3.痰、分泌物涂片及培养连续3次以上查到曲菌可确诊。

    4.血清沉淀素试验部分病人可阳性。
   
    5.经纤维支气管镜或经皮肺活检，病理组织查到曲菌可确诊。

    五、容易误诊的疾病

    1.细菌性肺炎：多有高热、咳嗽、咳痰、胸痛、气促等症状，肺部实变体征和湿啰音，白细胞升高，X线表现为片絮状浸润阴影，但病原学诊断较困难，必须从无或少污染的下呼吸道标本、胸液或血液中分离出致病菌，结合临床分析才可确定。

    2.病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎症。因呼吸道黏膜防御功能受损，常诱发细菌感染。确诊需根据咽拭、痰液病毒分离及血清特异性抗体测定。

    3.肺结核：常见于年轻患者，有低热、盗汗等症状，早期为刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加剧，痰量增多，半数病人可有咯血。诊断主要根据胸片检查和痰或其他标本中找到结核菌或结核特异性病理改变。

    4.肺脓肿：多起病急，高热、胸痛、咳嗽、咳大量脓臭痰或脓血痰，血白细胞及中性粒细胞增高。X线检查随病变的发展不同，早期为浓密大片阴影，后可见液平面。

    5.支气管扩张：多见于青壮年，常有慢性咳嗽、大量脓痰，幼年多有患麻疹、百日咳、支气管肺炎等病史。X线胸片可见单侧或双侧肺纹理增深或粗乱及呈卷发状阴影。高分辨率CT和支气管碘油造影可确诊。

    六、治疗原则

    1.抗真菌治疗：对肺曲霉菌病及其他较重者首选用两性霉素B，静脉滴注（滴液中加适量肝素有助于防止血栓性静脉炎），可与5-氟胞嘧啶合用。还可用伊曲康唑口服。疗程因病情而定，可连续用药数月。其他药物还有伏立康唑和泊芬净等。

    2.手术治疗：对肺曲霉菌球可行手术治疗。大咯血时可用气管动脉栓塞，如条件许可应进行手术治疗。

    3.其他治疗：对慢性重症病人应加强支持疗法，纠正水电解质平衡；对变态反应性曲霉菌病可适量使用皮质激素及色甘酸钠。

    七、预后

    预后取决于曲霉菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间关系的影响。肺曲霉菌病偶可通过血行播撒而致曲菌性败血症或脓毒血症而危及生命。

参考文献：

[1] 邵长周，何礼贤.肺真菌病.见：白春学，钮善福，何礼贤，主编.呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断.第1版.天津：天津科学技术出版社，2004.41-59.
[2] 谢灿茂.肺曲霉病.见：叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.28-30.
[3] 孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.50.