一、概述
急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其发病率仅次于冠心病及高血压,死亡率居第三位,仅次于肿瘤及心肌梗死,但长期以来由于对该病的防治缺乏足够的重视,尤其基层医院经常漏诊、误诊。血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。
该疾病的病因：绝大多数APE患者都有病诱因,如下肢或盆腔静脉血栓形成,长期卧床或不活动,慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药等,在询问病史时要特别注意。长期卧床，房颤，长期心衰，细菌性心内膜炎，胸腔大手术，肾周围充气造影，人工气腹，胫、股骨及骨盆等骨折，癌肿，真性红细胞增多症，血小板增多症，口服避孕药，糖尿病，白塞病等病史是发病诱因。血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。
二、临床表现
肺栓塞的临床表现主要有四种症候群：急性肺心病；肺梗死；不能解释的呼吸困难；慢性反复性肺血栓栓塞。
1.症状：①呼吸困难和气促（80%～90%）是最常见的症状，轻者呈阵发性过度换气和活动后气短，严重者呈持续性呼吸困难，呼吸浅快，可达每分钟40～50次。②胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%～70%），表现为呼吸、咳嗽时胸痛加剧，提示小的周围肺血管栓塞或肺梗死；或者为心绞痛样疼痛（4%～12%），表现为胸骨后非对称性压榨感，可向肩胛和颈部放射，提示大血管栓塞引起肺动脉急性扩张和冠状动脉缺血。③晕厥（11%～20%），因心排血量急剧降低导致脑缺血所致，提示大血管急性栓塞，可为肺栓塞的唯一或首发症状。④烦躁不安、惊恐，甚至濒死感（55%）。⑤咯血（11%～30%），常为小量咯血，大咯血少见，为鲜红色，数日后变为暗红色，提示肺梗死。⑥咳嗽（20%～37%）。⑦心悸（10%～18%）。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛和咯血）者不足30%。
2.体征：①呼吸急促（70%），呼吸频率＞20次/ｍｉｎ，是最常见的体征。②心动过速（30%～40%）。③严重时可出现血压下降甚至休克。④发绀（11%～16%）。⑤发热（43%），多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7%）。⑥颈静脉充盈或搏动（12%）。⑦肺部可闻及哮鸣音（5%）和（或）细湿啰音（18%～51%），偶可闻及血管杂音。⑧胸腔积液的相应体征（24%～30%）。⑨肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂（23%），Ｐ2＞Ａ2，三尖瓣区收缩期杂音。
3.并发症：造成急性肺动脉高压和右心衰竭，继而肺缺血、缺氧和左心输出量下降，循环衰竭。
三、医技检查
1.实验室检查：血常规检查、血乳酸脱氢酶、血气分析、凝血功能检查。
2.心电图：有心率失常，如房颤、右束支传导阻滞等；心电图可见电轴右偏，明显顺时钟向转位；SⅠQⅢT波倒置，肺型P波。
3.X线胸片：可有多发性浸润、胸腔积液、横膈升高。
4.肺通气：灌注扫描用放射性元素133Xe吸入扫描与肺灌注扫描同时进行，前者正常而后者显示缺损者，多为肺栓塞。
5.肺血管造影：可确诊。以选择性肺动脉造影效果最好，如加放大技术(几何放大及斜位技术)能分辨直径0.5mm小动脉的阻塞。有条件者可行数字减影血管造影，图像更清晰。肺动脉压＞10.6kPa(80mmHg)者禁忌。
四、诊断依据
1.有血栓性静脉炎、心脏病、恶性肿瘤、妊娠及分娩、妇科疾病、骨折、长期卧床等病史。有远端静脉发生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空气栓的可能性者，常有久病卧床后突然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。
2.发病急骤、重者突然出现心悸、呼吸困难、恐惧不安、剧烈胸痛、干咳、咯血，也可出现哮喘、恶心、呕吐、头晕、昏厥、甚至休克与猝死。轻者可有低热、轻度呼吸困难、干咳、胸痛。
3.肺部栓塞区可出现干、湿啰音、胸膜磨擦音或胸腔积液征。重者可有发绀、休克和
急性右心衰竭征象。
4.胸部X线检查：典型表现多为肺中下部的圆形或楔形的浸润阴影，楔形影的底部朝向胸膜，可有少量胸腔积液。但也可表现为非特异性的肺浸润变化。可有右下肺动脉干扩张，右侧心影扩大。
5.心电图：出现各种心律失常及右束支传导阻滞、电轴右偏、明显的顺时针向转位。肺型P波。SⅠQⅡ型改变、T波倒置。
6.血气分析：Pa02、PaC02降低，pH值增高。
7.肺核素扫描检查：对肺栓塞有重要的诊断价值。用ll3mIn或99mTc标记的大颗粒人血白蛋白进行肺扫描，可见被阻塞的肺动脉供应区放射性分布稀疏或缺损。
8.选择性肺动脉造影：是确定肺栓塞的部位和程度的可靠方法。为创伤性检查，应用
受条件限制
9.其他：血白细胞计数、血清乳酸脱氢酶增高、SGOT(AST)、SGPT(ALT)均可增高。血沉增快。
五、容易误诊的疾病
应与冠心病、急性心肌梗死的鉴别。
六、治疗原则
1.急救处理：快速给氧；注射吗啡制剂止痛；注射阿托品0.5～lmg，以减低迷走神经张力，防止肺血管及冠状动脉反射性痉挛；抗心衰、抗休克及水、电解质平衡治疗。
2.抗凝治疗
⑴肝素：首剂50～75mg加生理盐水20～40ml，静注，维持血凝时间(试管法)为正常对照者的2～3倍(20～35min)，以后每4～6h给50mg；也可200mg加5%葡萄糖液静滴，维持24h。以上剂量用8～10d后减量到停药，或改口服抗凝药。
⑵口服抗凝药：华法林钠开始10～15mg/d，3～5d，待凝血酶原时间适度延长(活动度约15%～25%)时，调整用量并维持12周，维持量2～15mg/d。
⑶溶血栓疗法：链激酶25万～50万U溶于5%～10%葡萄糖液或生理盐水100ml中，30min静脉滴完，以后每小时10万U，维持24h，与肝素并用疗效更好。也可用尿激酶20万U静滴，以后每小时20万U，维持8～12h。
⑴适应证：①广泛型急性肺栓塞。②非广泛型急性肺栓塞合并重症心肺疾病，抗凝疗法无效。③深静脉血栓形成。
⑵禁忌证：①消化道溃疡伴有出血。②近期脑血管疾病或脑脊髓术后。③颅内肿瘤。④严重高血压。⑤糖尿病视网膜病变。⑥近期做过大手术。⑦过敏性体质者等。
3.手术治疗：对抗凝治疗无效、大的或反复肺动脉栓塞、使肺循环阻断＞50%并导致肺动脉高压者适宜手术治疗。栓塞部位确定者可行肺栓子切除术，也可行下腔静脉阻断术，以减少来自盆腔和下肢的败血栓症子循环入肺。
4.病因治疗：感染性栓子行抗菌治疗；气栓、脂肪栓时应取头低脚高位，以减少栓子入肺。
七、预防
虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉系统和右心房室但最多还是来自下肢深静脉因此肺栓塞的最重要预防是针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成积极医治脚部感染(包括脚癣)和防治静脉曲张等。