一、概述

高渗性高血糖状态是糖尿病的严重急性合并症之一，特点为血糖极高而无明显的酮症酸中毒，脱水，血浆渗透压增高，进行性意识障碍，死亡率高。预后与病人年龄、病情轻重有关，更取决于及时诊断，得当处理。

该疾病的病因：①如感染（特别是呼吸道及泌尿道感染）、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎、胃肠道出血、中暑或低温等。②摄水不足：是诱发的重要因素。③失水过多：见于严重的呕吐、腹泻，以及大面积烧伤患者。④高糖的摄入。⑤药物：包括各种糖类皮质激素、利尿剂、苯妥英钠、冬眠灵、心得安、甲氰咪胍、免疫抑制剂、硫唑嘌呤和甘油等。

二、临床表现

1.症状：多见于老年人，可无糖尿病史，诱发因素可为感染，静脉注射葡萄糖，使用利尿剂、糖皮质激素等。表现为口渴多饮多尿数日或数周，逐渐出现神经、精神症状如烦躁、嗜睡、定向力障碍甚至昏迷。

2.体检：神志改变，如烦躁、嗜睡、定向力障碍甚至昏迷；脱水征明显，血压下降，病理反射阳性。

3.临床特点

⑴前驱期：起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状。有多饮多尿，倦怠无力，反应迟钝，表情淡漠。胃肠道症状如腹痛、恶心、呕吐，较糖尿病酮症酸中毒发生为少。

⑵典型期：此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征。患者唇舌干裂、眼窝凹陷、皮肤弹性差。由于血容量不足，大部分患者有血压降低、心跳加速，少数患者呈休克状态，伴有感染时尤为常见。脱水严重时可导致无尿。神经系统表现为不同程度的意识障碍：意识模糊、嗜睡或昏迷，一过性偏瘫、病理反射阳性和癫痫样发作，且可能作为首发症状易致误诊误治，造成严重后果。部分晚期患者可因横纹肌溶解而出现肌痛、肌红蛋白尿及血肌酸激酶升高。与酮症酸中毒不同，高渗性高血糖状态没有典型的Kussmaul呼吸，且呼气无酮味。如患者出现中枢性过度换气现象时，则应考虑是否合并有脓毒血症或脑血管意外。

4.并发症：常并发感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭。

三、医技检查

1.血糖＞33mmol/L。

2.血钠＞155mmol/L。

3.血浆渗透压＞350mmol/L。

4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性或阴性。

5.血肌酐和尿素氮增高。

四、诊断依据

1.中老年人多见，轻型糖尿病或无糖尿病史。

2.诱因有感染、药物(噻嗪类利尿药、糖皮质激素、苯妥因钠、氯丙嗪、甘露醇等)、手术、创伤、烧伤、血液透析及(或)腹膜透析、进食大量糖类或静注葡萄糖史。

3.发病缓慢，从数日至数周，有食欲减退、恶心、呕吐、烦渴、多饮、多尿、严重失水、休克。

4.神经精神症状明显，意识障碍、抽搐、昏迷、癫痫、偏瘫、失语、偏盲等。呼吸无特殊，但后期呼吸变浅，可有潮式呼吸。

5.极度高血糖33.3～11 lmmol/L(600～2000mg/dL)，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性，血酮体水平正常，血浆二氧化碳结合力正常或轻度下降。

6.血钠常增高(＞145mmol/L即145mEq/L)，血浆渗透压增高(＞330mOsm/L)。

7.血白细胞数增多，血浆蛋白水平增高，血尿素氮水平增高。

五、容易误诊的疾病

1.其他原因所致的高渗状态，如透析疗法、脱水治疗、大剂量皮质激素治疗等。

2.非糖尿病脑血管意外——血糖多不高，或者轻度应激性血糖增高，但不可能＞33.3mmol/L，HbA1c正常。注:脑血管意外常用药物多加重本病，例如甘露醇、高渗糖、皮质固醇等均加重高渗状态；苯妥英钠不能抑制高渗状态所致的抽搐和癫痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高血糖进一步恶化。

3.有糖尿病史的昏迷患者，还应鉴别与酮症酸中毒、乳酸性酸中毒及低血糖昏迷鉴别。

4.急性胰腺炎——半数以上HNDC患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大,注意不能仅仅根据淀粉酶升高就诊断为急性胰腺炎。但应注意有些患者确实可以同时存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故对淀粉酶的变化需结合临床来考虑。对起病时有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT扫描，并密切随访。

六、治疗原则

应立即在急诊室救治，病情允许入院或ICU病房治疗。

1.积极补液：休克者，先给予生理盐水和胶体（血浆等）溶液，尽快纠正休克；无休克或休克已纠正，血浆渗透压＞350moSm/L，可在严密监护下输注0.45%氯化钠低渗溶液；血浆渗透压降至330 moSm/L时，再改为等渗液。

2.应用胰岛素：2～6U/h静脉滴注，逐渐使血糖下降，防止下降过快导致脑 水肿。血糖降至16.7mmol/L时，改输5%葡萄糖液加胰岛素，其比例按胰岛素：葡萄糖=1u：3～4g.。

3.维持电解质平衡：血钾<5mmol即开始补钾,使血钾维持于4～5mmol/L。

4.去除诱因治疗，并注意监测生命体征，血、尿糖，电解质，BUN等。

七、预后

HNDC预后不佳，死亡率较高，多数文献报道在40%～70%，尤其是大量使用低渗溶液时及血糖下降过快时容易引起脑水肿。此外一定要注意肺水肿及心力衰竭的发生。多数患者死于原有疾病或诱发疾病，并与年龄及原有疾病等因素有关。治疗的关键是及时的诊断，得当的处理。随着对本病认识水平不断提高，HNDC的预后将大大改善。