一、概述

喉结核为耳鼻咽喉结核中最多见者，该病多由开放性肺结核经气道播散而来，原发性的极少。它分浸润型、溃疡型与肿块型三型，好发于喉的后部以及声带、室带、会厌等处，是由结核杆菌感染引起的。患病后应及时治疗并进行隔离。

1.病因：系结核杆菌感染。原发性甚少，多继发于较严重的肺结核或其他器官的结核，通过接触，血行或淋巴途径传播而来，喉部的接触性传染是因带菌痰液附着于喉部黏膜或黏膜皱褶处，细菌经微小创口或腺管开口侵入黏膜深部而引起的。

2.病理分型：喉结核的病理变化主要为渗出、变质和增生3种病变性质。一般可分为3种类型。①浸润型：黏膜局限性充血、水肿，黏膜下有淋巴细胞浸润，形成结节；②溃疡型：结核结节中央发生干酪样坏死，形成结核性溃疡，常伴有继发性感染。其特点是溃疡周围有不整齐的潜行边缘。病变发展可侵及喉软骨膜，发生软骨膜炎；③增生型：晚期浸润病灶纤维组织增生，病情好转时，可呈瘢痕愈合，部分病灶形成结核瘤。

二、临床表现

1.症状：早期喉结核可无自觉症状，仅于常规喉部检查发现之。喉结核早期症状可有喉部不适，刺激、灼热及干燥感等。声嘶变化为进行性，但亦视病变之部位及范围而定，早期发音易感疲竭，渐呈嘶哑无力，晚期可至完全失音。如会厌、杓状软骨、杓会厌皱襞等处发生病变，溃疡，则有吞咽疼痛及吞咽困难等症。病变发生两侧者，喉痛尤剧，常放射至耳部，以致影响进食。病变侵及软骨者，以上各症更剧，因水肿及结核瘤之发生，可阻塞喉部，而致呼吸困难。此外，尚有肺结核各症状，如咳嗽、痰血、发热、消瘦和贫血等症状。

2.体征：喉镜检查可发现以下之变化：①一侧声带或杓区及杓状软骨处明显充血、黏膜粗糙。②声带边缘或会厌呈鼠咬或锯齿样不整齐的浅溃疡。③披裂声带突或披裂间肉芽组织增生。④喉室黏膜或披裂软骨处重度苍白水肿、增厚。⑤声带活动受限或固定。⑥似肿瘤样的结核瘤发生于会厌根部或其他部位。⑦软骨膜炎与软骨坏死可导致环杓关节炎性粘连或喉狭窄。⑧喉瘢痕收缩引起喉狭窄。⑨急性粟粒性喉结核，咽及喉部黏膜肿胀，有散在性小结节，或淡灰色溃疡。以会厌及披裂处明显，并有涎液潴留。

3.并发症：可并发声音嘶哑、咽痛、吞咽疼痛、咳嗽、痰中带血、涕血、发热、盗汗、消瘦（营养不良）等全身中毒症状，或有淋巴肿块等。

三、医技检查

1.痰结核菌检查：痰液检出结核菌是诊断结核病最可靠的依据。目前使用痰菌检查法有：痰液涂片或集菌找耐酸杆菌，或痰液培养结核菌。

2.结核菌素试验：此试验阳性反应对结核感染有肯定的价值。一般用于青少年和儿童结核病病人。对成人引起的阳性反应，一般只认为是有过结核感染，并无临床诊断意义。

3.血清学检查：酶联免疫吸附测定（ELISA）检测结核抗体，阳性结果对结核病诊断有一定价值。

4.聚合酶链反应检测：通过病人的血和痰用此法检测结核菌有助于对可疑结核病人的诊断和鉴别诊断。PCR的原理主要是利用DNA聚合酶依赖于DNA模板的特性在一对引物之间诱发聚合酶反应，经过模板DNA变性、退火、延伸，在2～3h内自动循环30次左右，可将微量（毫微克水平）的DNA扩增到百万倍。本法具有快速、敏感性高、特异性强、标本无需预培养等优点。对结核病有很强的临床病原学诊断的实用性。

5.影像学检查：胸部X线检查是诊断肺结核的重要手段。不仅可以了解病变形态、存在部位及侵犯范围，还可对治疗方案的选择和疗效的评定提供一定的依据。若检查发现为浸润型或空洞型肺结核，确诊喉结核是无疑的。

四、诊断依据

⒈有肺结核史。

⒉发音嘶哑、无力，喉部疼痛，严重者可放射至耳部，影响进食。如出现结核瘤或水肿可引起呼吸困难。

⒊喉黏膜苍白，潜行性鼠啮状浅溃疡，边缘不整齐。多发于喉后部，如杓隆突，杓间隙区。

⒋痰液或喉部涂片可查到结核杆菌。

⒌结核菌素试验：局部呈阳性反应。试验时若喉部迅速出现反应，则表示喉部有结核病变。

⒍活组织检查：可见结核病变。

⒎胸部X线照片：了解肺部结核病灶。

五、容易误诊的疾病

应与喉癌、喉结核合并鳞癌及喉结核伴有假上皮瘤样增生等疾病鉴别。

六、治疗原则

1.全身抗结核治疗：喉结核常继肺结核而发生，故应依照肺结核之全身疗法，进行治疗。化疗是降低发病率、减少和消除传染源的主要手段。近年来，对结核病的研究有了突飞猛进的发展，随着结核基础学的研究、细菌学、药理学研究的进展，新抗结核药物的发现，结核病的现代治疗有了一些新的方法和观点。目前对结核病的治疗，多采用两种或两种以上药物联合应用，这样可以保证即使对有一种药原发耐药，仍有两个敏感药物联合，保证治疗成功，减少治疗失败。

⑴标准治疗方案：原则上所有进行化疗的病人都需要在医务人员的督促和指导下规则地进行治疗。可分为两个阶段：①引化阶段：即在短期内消灭极大部分的结核菌。用药方案：.链霉素、异烟肼，对氨基水杨酸钠（或乙胺丁醇）三药并用，每日一次，持续2个月。一般采用门诊治疗，病情重者可住院治疗。②继续治疗阶段：在完成强化治疗阶段后，为使结核菌不出现延缓生长期，可继续应用链霉素、对氨基水杨酸钠（或乙胺丁醇），每周给药2次，10～22个月的家庭治疗。

⑵短程治疗方案：即在短的疗程内，快速杀灭机体内的结核菌。其方案是：链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四药并用，2个月后继以用异烟肼、利福平4个月；或用乙胺丁醇、异烟肼、利福平三药并，用4个月，或异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药并，用4个月，或用异烟肼6个月。

2.免疫疗法：当患者免疫功能低下时，吞噬细胞不能有效地全部消灭细胞内结核菌，形成肉芽肿性病变，出现类上皮细胞，这不仅不能清除感染菌，而且感染菌反而能在其中生长繁殖。所以如果经免疫学检查测定指标降低者可考虑进行免疫治疗。常用药物有：

⑴转移因子：能特异地致敏有免疫能力的淋巴细胞，在结核菌抗原的刺激作用下，生成淋巴因子并激活巨噬细胞，扩大机体的细胞免疫反应，从而提高机体对结核菌的免疫能力

⑵左旋咪唑：是免疫增强剂。主要作用是增强吞噬细胞、多型核白细胞、T淋巴细胞的功能，从而提高机体细胞的免疫效应。

⑶免疫核糖核酸：是免疫激活剂。当免疫核糖核酸渗透到正常淋巴细胞后，经一系列免疫反应合成与免疫反应有关的蛋白质，使正常淋巴细胞转变成免疫淋巴细胞。

⑷中医中药：使用扶正固本中草药有增强T淋巴细胞及巨噬细胞活性的作用。以提高机体细胞的免疫效应。常用药物有：人参、党参、黄芪、当归、甘草、女贞子、补骨脂、黄精等。临床上常用蝮蛇、黄精等治疗结核病，有明显延长寿命，增加体重，改善症状及减轻结核病灶的作用，与异烟肼的疗效相近似。

3.喉部静息疗法：患者应静息不语，低声耳语亦应制止，嘱其笔谈。此种疗法十分重要，与结核及其他器官结核病人之卧床静养，具有同等重要性。此点宜向病人详细解释，必须严格遵守，尽量减少喉部运动，促使病变早日愈合。

4.局部治疗：试用各种药物于喉部，虽非治疗喉结核的主要方法，且疗效不显，往往不够重视，但仍有一定助益。常用方法有：

⑴1%链霉素溶液0.5g加地塞米松注射液5mg，雾化吸入，每日1～2次。

⑵喉部溃疡可用盛入弯头喷雾器内之双料喉风散药粉喷局部，有去腐生肌、解毒止痛之疗效。

⑶用0.5%～10%甲醛液或5%～30%乳酸液，在间接喉镜下涂搽喉部溃疡，每周1次，先用淡液，以后逐渐增加其浓度，也有良效。

⑷喉部疼痛较剧，不能进食，可于饭前局部喷以少许1%地卡因液，或1%达克罗宁液，以减轻喉痛，便于进食。另亦可用80%乙醇注射于喉上神经，有立即止痛之效，其效验常维持数周之久，如病情需要可重复行之，多行于一侧，必要时也可同时行于两侧。其方法为：病人仰卧，将肩胛骨处垫高，使头部后伸并偏向注射侧之对侧。在无菌操作下，用手指测定舌骨大角及甲状软骨上角，在此两角的中点前0.5cm处，即为喉上神经部位。于该处注射少量1%普鲁卡因，然后取一注射针刺入0.5～1cm，并向各处触动，如病人觉耳部刺痛，即表示已触及喉上神经，然后固定针头，注入80%乙醇数滴，如病人发生咳嗽、则表示针已刺入喉部，应向外拔出少许，然后注射1～2ml乙醇。

5.应按结核病的摄生制度生活，包括适当休息，增加营养，力求住所空气清新，阳光充足等。

6.手术治疗：对局限性慢性小溃疡可用电灼术；对较大的结核瘤可手术切除，根部再施电烙；有呼吸困难者，应行气管切开术；后遗喉狭窄者，可在肺部结核病灶愈合后考虑整形手术；若经以上各种治疗疗效仍不显著，并痰菌持续阳性时，可考虑外科手术治疗，进行肺切除术，对不宜肺切除者，可用胸廓改形术，均有利于喉结核的治疗。

七、预防

1.预后：喉结核之预后，由下列各种因素而决定。①肺部病变。肺结核与喉结核互相影响，发生于慢性纤维性肺结核病人，预后较佳。喉结核发生后，亦减低肺结核的痊愈率。②病人的全身情况与抵抗力。③局部病变的位置、范围。结核病变局限于喉的一小部分，浸润进行甚缓，表面平整而无溃烂者，预后甚佳。杓间隙发生浸润，声带显现溃疡者，患者多无痛苦，不致妨碍飮食，预后亦佳。病变仅局限于会厌者可有治愈之望。凡杓状软骨及会厌处发生浸润、肿胀等病变，侵及软骨膜、软骨者，预后不佳。④喉结核病人如兼有梅毒、糖尿病等，预后不佳。⑤妊娠常使肺结核及喉结核转重，预后恶劣。

2.预防：①控制传染源：浸润性和慢性纤维空洞性肺结核病人的排菌是结核病的主要传染源。对痰结核菌阳性的病人应予适当隔离，早期治疗，以防继发喉结核。患结核病的乳牛，排出的结核菌若污染牛乳，如消毒不彻底可引起人发病。因此，对乳牛及牛奶应加强严格管理和消毒，淘汰病牛，牛奶应低温消毒灭菌。②切断传播途径：结核菌侵入人体主要通过呼吸道传播。经空气飞沫、飞沫核、尘埃传播等。能否切断此传染途径，与社会环境卫生及个人卫生知识有密切关系。应教育病人在咳嗽、打喷嚏时用手帕掩口鼻，防止喷出感染性飞沫。养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，对病人咳出的痰要正确处理和消毒。烧毁、深埋、75%乙醇、35%～40%丙醇或2%来苏水消毒以及煮沸20min，可杀灭病人痰液中之结核菌。此外，与病人同桌用餐时提倡公筷制、分食制，病人用后的食具应煮沸消毒；100℃时可立即杀死病源，70℃时10min，60℃时1h可死亡。可减少结核菌的传播机会。③增强人体的免疫力：降低对结核菌的易感性。增强非特异性抵抗力：加强锻炼，增强体质，注意合理营养，增强机体抗病能力。提高特异性抵抗力：即接种卡介苗。卡介苗接种人体后，不使人致病，但使未受过结核菌感染的人体，接受一次无毒的结核感染，刺激机体产生对结核菌的特异抵抗力，当人体再受结核菌感染时，就可以使侵入的结核菌局限化，使细菌不能繁殖或播散。所以卡介苗的接种是预防结核病的有效手段，主要用于15岁以下的儿童。新生儿出生一个月内完成初种。初种对象还应包括未接种过卡介苗的儿童及青少年。复种对象为7岁及12岁儿童，即小学时和小学毕业时各接种1次。接种卡介苗的人群比没有接种卡介苗的人群结核病发病率减少80%左右，其保护力可维持5～10年。④药物预防：一般是在感染结核菌后给药，以防止发病，即将结核菌杀死在摇篮之中或萌芽状态。用药对象为高发人群，如与排菌结核病病人密切接触者、近期结核菌试验阳转者、一些易于并发肺结核的疾病，如糖尿病、慢性肺部疾患等病人，肺内有陈旧性结核病灶或以往结核病人应用激素治疗时等。药物预防常用药为异烟肼，成人用量0.3g/d，儿童5～10mg/（kg·d），预防治疗时间一般6个月，服药也不要间断。