一、概述
充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)系指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和(或)舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。
该疾病的病因：①慢性心衰的病因：心肌舒缩功能障碍；心室前负荷过重；心室后负荷过重；心室前负荷不足；高动力循环状态：包括甲状腺功能亢进、贫血、维生素B1缺乏、体循环动静脉瘘等。②慢性心衰诱因：感染；妊娠和分娩；心律失常；电解质紊乱和酸碱失衡；药物作用等。
二、临床表现
1.症状体征：心肌衰竭分为左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭主要表现为疲倦乏力，呼吸困难，初起为劳力性呼吸困难，最终演变为休息时呼吸困难，只能端坐呼吸。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现，多于熟睡之中发作，有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣，特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的黏液痰(典型为粉红色泡沫样痰)、发绀等肺部淤血症状。右心衰竭主要表现为下肢水肿，颈静脉怒张，食欲不振，恶心呕吐，尿少，夜尿，饮水与排尿分离现象等。主要体征是肺底湿性啰音或全肺湿性啰音，肺动脉瓣第二音亢进，奔马律与交替脉，肝大，肝颈回流阳性。
2.并发症：常并发心律失常、肺部感染、肝功能不全、肾功能不全、水与电解质紊乱等。
三、医技检查
1.实验室检查
⑴水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；低钾血症或缺钾；低镁血症、低钠血症。
⑵心钠素（ANF)的血浆浓度增高但在心衰晚期其浓度可降低。
⑶尿常规检查有少量蛋白、红细胞、透明管型或颗粒管型等。
⑷血清胆红素、丙氨酸转氨酶（谷丙转氨酶)及谷草转氨酶可略有增高。显著增高者多见于急性右心衰竭，偶见于慢性右心衰竭。
⑸可有轻度氮质血症，低氯性代谢性碱中毒及代谢性酸中毒等。
⑹心力衰竭最有诊断意义的指标为脑钠肽（BNP）。
2.辅助检查
⑴X线检查左心衰竭时X线检查可发现左室或左房扩大。可出现肺淤血、间质性肺水肿、肺泡性肺水肿等肺静脉压增高的改变慢性左心衰竭时，可见肺叶间胸膜增厚，或有少量胸腔积液右心衰竭继发于左心衰竭者，X线检查显示心脏向两侧扩大。单纯右心衰竭者，可见右房及右室扩大，肺野清晰此外，上腔静脉阴影增宽，可伴有两侧或单侧胸腔积液由慢性肺心病引起的右心衰竭，有肺气肿、肺纹理粗乱及支气管感染征象。
⑵血循环时间测定左心衰竭患者臂至舌循环时间延长，多在20～30s（正常值为9～16s)右心衰竭患者其臂至肺时间延长，可达8s以上（正常4～8s)；同时有左心衰竭者，臂至舌时间亦可明显延长；而单纯右心衰竭者，臂至舌循环时间应在正常范围。
⑶心电图检查心电图检查可发现心房、心室肥大、心律失常、心肌梗死等基础心脏病变。心电图上V1导联P波终末向量（PTF-V1）是反映左心功能减退的良好指标。研究表明，PTF-V1与肺动脉楔压有一定关系，可间接反映左房及左心室的负荷及功能状态在无二尖瓣狭窄时，若PTF-V1小于-0.03mm/s，提示早期左心衰竭的存在。
⑷心功能检查及血流动力学监测心功能检查及血流动力学监测既往主要用于急性心肌梗死所致的泵功能衰竭，近来还用于心肌病、瓣膜性心脏病伴发的心衰。尤其无创伤性血流动力学监测技术的发展，已广泛地用于各种心脏病变在心力衰竭诊治、监护中具有重要价值。
四、诊断依据
1.左心衰竭：左心衰竭分左心室衰竭和左心房衰竭。
⑴左心室衰竭常见病因为冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)、高血压心脏病(高心病)、风湿性心脏病(风心病)、先天性心脏病(先心病)、心肌病、心肌炎、肾炎等。较少见的有甲状腺功能亢进与低下、贫血、脚气病、动静脉瘘等。左心房衰竭见于严重的二尖瓣狭窄。
⑵常见诱因：如感染，过度劳累，血压增高，心律失常，水电解质失调，洋地黄过量或不足等。
⑶肺充血临床表现：有呼吸困难(劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸及肺水肿)，咳嗽和咯血等。
⑷两肺或两肺底部湿啰音，可有干啰音及哮鸣音。除原有的心脏病体征外，可有左心室增大，心率快，发绀等。
⑸X线检查：心影增大，肺淤血征，叶间裂增厚等。
⑹有条件可测定肺动脉压，肺毛细血管楔嵌压。
2.右心衰竭
⑴多由左侧心衰引起，单纯右心衰竭多由急性或慢性肺源性心脏病(肺心病)所致。
⑵体循环淤血临床表现：如右上腹痛、沉重感、腹胀、食欲差、恶心、呕吐、少尿、夜尿相对增多等。
⑶发绀、颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿，重者可有胸水、腹水、全身水肿。除原有心脏病体征外，心脏增大，心前区搏动增强或剑突下见搏动，三尖瓣区可有舒张期奔马律及相对性三尖瓣关闭不全杂音。
⑷X线检查：心影增大，有时可见上腔静脉扩张及搏动。如为单纯右心衰竭(肺动脉高压)，则肺野较清晰。
⑸静脉压增高(正常294.21～1372.95Pa即30mmH20～140mmH20)，压迫肝脏后则增高更显著。有条件可作血流动力学监测，如右房压、右室舒张末期压、心排血量及血气分析等。
3.舒张功能衰竭
⑴舒张功能衰竭常见病因为冠心病、肥厚型和限制型心肌病、高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎、老年人心脏、心肌间质纤维化、糖尿病、心肌粉样变化、血色素沉着症及右室容量负荷过度增加或急性右室扩张等。
⑵症状与体征：主要为气短、劳力性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难等，若与收缩功能衰竭并存或持久性舒张功能衰竭则可出现类似充血性心力衰竭症状，既有呼吸困难又有腹胀、尿少及双下肢水肿等。心脏检查可发现第四心音或奔马律，但无心脏扩大。
⑶心电图：可有P波增宽、增高，V1导联P波终末电势(Ptf-Vl)-0．04mm/s，SVl+RV5＞4．0mV(男)或＞3．5mV(女)，以及非特异性ST-T改变等，提示左室肥厚。
⑷X线检查：可见两肺淤血，肺间质水肿等，心影可正常。
⑸心脏超声：左心室内径可无明显扩大，但可有左室后壁及室间隔增厚等表现，左房内径可显著增大。还可有原发心脏病的超声心动图特异性改变。左室充盈量、充盈率、充盈分数减少或降低；在多普勒超声心动图上出现左室舒张早期最大血流速度(E)及舒张早期快速充盈加速(AC)降低，而左室舒张晚期最大血流速度(A)增大，等容舒张期延长，A/E比值增大。
⑹放射性核素造影：左室时间-放射活性曲线上左室舒张期高峰充盈率(PFR)降低，高峰充盈时间延长，舒张期前l/3、1/2、2/3充盈分数下降。
⑺心机械图：同步记录心电图、心音图与心尖搏动图可测得等容舒张期、快速充盈期及缓慢充盈期延长，a/H比值及舒张振幅时间指数(DATI)增大。
⑻心导管检查术：左室内压下降速率(－dp/at)及其最大值(－dp/dt MαX)显著降低。T值延长，而左室僵硬度dp/dv增加，心肌僵硬度常数KP，即心室僵硬度与其压力关系的斜率(－dp/dv·P-1)增大。
4.全心衰竭：诊断依据包括右心衰竭、左心衰竭及舒张功能衰竭。
五、容易误诊的疾病
1.左心衰竭需与其他疾病所致的呼吸困难相鉴别，包括支气管哮喘、气管与支气管肺癌、慢性支气管炎并肺气肿、神经性呼吸困难、代谢性酸中毒呼吸、老年、衰弱、肥胖及严重贫血等可产生劳力性呼吸困难，但无左心衰竭的其他征象、大量腹水、胃肠道疾病引起的严重腹胀、妊娠后期、巨大卵巢囊肿等，可产生端坐呼吸，但并非心脏病所致，不可混淆。
2.右心衰竭需与一些具有颈静脉怒张、静脉压升高、肝大、水肿、腹水及胸腔积液等表现的疾病相鉴别，包括心包积液或缩窄性心包炎、心源性水肿与肾源性水肿、门脉性肝硬化、极度肥胖综合征、腔静脉综合征等。
3.收缩与舒张功能障碍性心衰的鉴别。
六、治疗原则
治疗心衰的目的是纠正血流动力学异常，缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低病死率。为达此目的，治疗心衰必须遵循以下几项基本原则：
1.必须重视心衰病因和诱因的治疗，这是治疗心衰关键之一。
2.尽量减轻心脏负荷：包括休息、低盐饮食适当应用镇静药、限制活动等。落实这些简单的治疗措施，对于轻度心衰病人，甚至可以不必应用利尿药和强心药就可以获得纠正；对于重度心衰者采取严格的低盐饮食和控制入水量，同样是减少心脏负荷、水钠潴留的重要措施，决不能因为现在有了各种利尿药、血管扩张药、正性肌力药物等，而忽视这些一般性处理方法。
3.尽管目前有许多新型正性肌力药物，对于心功能属于Ⅱ～Ⅲ级的患者仍首选利尿药，视病情口服或注射；无效再根据适应证选用ACEI和洋地黄类制剂。非洋地黄类正性肌力药仅用于上述药物治疗无效时作为短期应用，不能作为一线药物长期使用。洋地黄类仍是目前最主要正性肌力药物。但对于单纯舒张功能不全性心衰洋地黄治疗不但无效甚至有害。
4.对于Ⅳ级心功能不全或急性肺水肿患者：目前治疗趋势是将血管扩张药、利尿药、ACEI和强心药联用，这样既能降低心脏前、后负荷，又能增强心肌收缩力，最大限度提高心输出量。
5.在使用药物前后：特别是经静脉给予血管扩张药，应密切观察病情，监测心率、脉搏、血压呼吸、尿量，对危重病人有条件单位应建立血流动力学监测，以指导临床用药。
七、预后与预防
1.预后：慢性心衰一直是预后不良的严重状态，虽经早期诊断和积极治疗，4年病死率为50%，研究资料表明病死率与心功能不全的程度呈正相关，如心功能Ⅳ级者1年病死率即达50%。对于较重的慢性心衰，37%的男性及38%的女性在2年内死亡，又80%男性及67%女性在6年内死亡。
2.预防：针对病因的治疗可视为治疗心衰的基本措施，若能获得彻底治疗，则心衰可因此而解除，心功能甚至可以完全恢复正常因此，在心衰处理过程中，应千方百计寻找病因，对于可完全或部分矫正的病因，必须采取各种措施予以治疗。如先心病或心瓣膜病可通过手术或介入治疗予以纠正；甲亢性心脏病可用抗甲亢药、131I或甲状腺手术，使心衰消除或预防其发生；贫血性心脏病可通过少量多次输血、给予铁剂及纠正贫血的病因而治愈；对于高血压患者，应积极采用非药物治疗（如限盐、运动、减肥、戒烟酒等)和有效降压治疗，至于继发性高血压应寻找原因并予以去除，这样就可以防止高血压性心衰的发生；感染性心内膜炎应及时应用足量、有效长疗程抗生素以防止瓣膜损毁，防止心功能减退等，余依此类推。心衰的恶化往往与某些诱因有关临床上最常见的诱因包括感染（特别是呼吸道感染、感染性心内膜炎)、严重心律失常、过度劳累、风湿活动、情绪激动或忧虑、妊娠或分娩、水电解质紊乱和酸碱失衡等必须进行相应处理。