一、概述

新生儿由于血液中凝血酶原不足、维生素K来源缺乏和肝功能尚不完善，于出生1周内凝血因子降到成人的20%时，便发生自然出血现象，称新生儿出血症。

1.病因：为维生素K缺乏。维生素K缺乏的原因有：①维生素K储存量低：由于维生维生素K经过胎盘的通透性差，孕母维生素K很少进入胎儿体内，孕母维生素K只有10%可通过胎盘达到胎儿，胎儿维生素K贮量少，故婴儿出生时血中维生素K水平普遍较低，肝内维生素K储存量亦低。早产儿、小于胎龄儿等低出生体重儿血中维生素K水平更低。②摄入不足：母乳中维生素K的含量(15μg/L)仅为牛奶(60μg/L)的1/4，同时母乳喂养儿肠道菌丛产生维生素K也较少，初生母乳量又不足等等，因此，母乳喂养者发病率较牛奶喂养者高15～20倍。母亲饮食中缺乏维生素K，如绿色蔬菜、豆类、动物肝脏及蛋类等更容易导致维生素K的缺乏。③合成不足：维生素K主要由正常肠道菌群合成，初生新生儿肠道菌群尚未建立，影响维生素K的合成。肠道炎症或口服抗生素等可抑制肠道正常菌群，致使维生素K合成不足。④其他：患儿有肝胆疾患，先天性胆道闭锁等，因胆汁分泌减少，可影响维生素K的吸收，加重维生素K缺乏。某些因素可促使维生素K不足的新生儿发生出血，比如母亲产前应用某些药物，如抗惊药、抗凝药(双香豆素)、利福平、异烟肼等，妊娠或分娩过程发生合并症等，可加重维生素K缺乏。

2.发病机制：维生素K缺乏之所以导致出血，是由于某些凝血因子的凝血生物活性直接依赖于维生素K的存在。凝血因子Ⅱ、Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ的谷氨酸残基需要经过羧化过程，它们的谷氨酸残基需羧化为γ-羧基谷氨酸，具有更多的Ca²结合位点，增加钙结合位点，才具有凝血的生物活性。这一羧化过程需要一种依赖于维生素K的羧化酶参与，故这4种凝血因子又名维生素K依赖因子。如发生维生素K缺乏，这4种凝血因子就没有活性，上述4种凝血因子只是无功能的蛋白质，不能参与凝血过程，发生凝血功能障碍，导致出血。

二、临床表现

1.症状体征：主要特点是患儿突然发生出血，而其他情况都很正常，也没有严重的潜在疾病，血小板计数和纤维蛋白原均正常，血液中没有纤维蛋白降解产物。注射维生素K₁后，在几小时内出血可很快停止。

2.临床分型：根据发病日龄及合并症的不同，可分为3种类型。

⑴早发型：少数患婴于娩出过程或出生后24h内发生出血，多与孕母用药有关，如抗凝药(双香豆素)、抗癫痫药(苯妥英钠、苯巴比妥)及抗结核药(利福平、异烟肼)等，这些药物可干扰胎儿维生素K的功能。出血程度轻重不一，出血部位不同，从轻微的皮肤出血、脐残端渗血至大量胃肠道出血及致命性颅内、胸腔或腹腔出血等。

⑵经典型：生后2～7天发病，多数于第2天或第3天发病，早产儿可迟至2周。多见于母乳喂养儿，出血程度轻重不等，—般为少量或中量出血，但有些轻度出血可为严重致命出血(如颅内出血)的前驱症状，少数病例可发生消化道或脐端大出血导致休克。出血部位以胃肠道(便血和呕血)最常见，其他有脐带残端、皮肤出血以受压处最多见，受压处呈大片淤斑，甚至发展成血肿、穿刺部位长时间渗血、鼻出血、肺出血、帽状腱膜下、颅内出血、注射部位或手术伤口的渗血，尿血、阴道出血等偶可见到。

⑶晚发型（迟发型）：少数于生后1～3个月发病，主管药师药物化学辅导精华最常见是急性或亚急性颅内出血，可以单独出现或与其他部位出血同时存在；出血部位以蛛网膜下腔、硬膜下或硬膜外多见，脑实质及脑室出血也可见。患儿表现为哭闹、烦躁不安或抽搐、神志不清；出血量多时可致颅内压增高，出现脑疝的症状及体征；如形成血肿，压迫相应的脑组织出现神经系统定位的体征，如脑神经或肢体的瘫痪；出血量多时贫血明显，面色苍白，低热，黄疸，肝脾肿大，死亡率高，存活者常遗留神经系统后遗症。其次是皮下、胃肠道和黏膜下出血。多见于母乳喂养儿、慢性腹泻、肝胆疾病、营养不良、长期接受全静脉营养者。如婴儿肝胆疾病和慢性腹泻，维生素K摄入和吸收都减少，加以长期使用抗生素，抑制了肠道正常菌群，维生素K合成减少，使血中维生素K水平进一步下降，进而导致晚发性出血；此外，长时间饥饿、营养不良或长期接受全静脉营养的婴儿，亦可发生维生素K缺乏而出血。

3.并发症：颅内出血、肺出血、出血性贫血或后遗脑积水。严重颅内出血常遗留各种后遗症。

三、医技检查

1.凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，血小板正常。

2.测定活性Ⅱ因子与Ⅱ因子总量比值：两者比值小于1时提示维生素K缺乏。

3.测定无活性凝血酶原：用免疫学方法测定无活性凝血酶原，阳性提示维生素K缺乏。

4.B超、CT及MRI检查：如疑有颅内出血者，进行B超、CT或MRI检查有助于诊断，不仅可以了解出血情况、确定出血部位、范围，还可随访疗效，进行预后判断。

四、诊断依据

1.母亲孕期中有维生素K缺乏，且分娩前未给予维生素K者。

2.出生后1周内(特别是2～5d内)有皮肤、脐带、黏膜(消化道、呼吸道等)或颅内自发性或轻度损伤后出血。出血可急可缓。

3.出血轻者仅见淤点或淤斑，一般持续3～4d而自愈，未成熟儿可延至2～3周。偶有严重者，特别是消化道或颅内出血，可伴有衰弱、贫血，甚至休克。

4.注射维生素K有效。

5.凝血时间延长或正常，凝血酶原时间延长，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性低下，血小板计数正常。

五、容易误诊的疾病

应与新生儿生后1周内其他原因所致的出血相鉴别。

1.胃肠道出血：应与咽下综合征、应激性溃疡、消化道畸形和感染引起的消化道出血鉴别，这些患儿无凝血障碍。咽下综合征是新生儿出生时咽下母亲产道的血液或带血的羊水等，于生后不久即发生呕吐，呕吐物呈棕色，也可有血便，但出血微量，洗胃后可止吐。另外，碱变性试验(Apt试验)有助于鉴别母血及儿血。

2.产伤性出血：多发生于分娩的先露部位，生后即出现。但需注意产伤后可与该疾病同时并存，使出血加重。

3.其他：如脐部出血应与脐带接扎不紧、脐部感染或肉芽肿等所致出血鉴别。阴道出血应与“假月经”鉴别。遗传性毛细血管扩张症可在新生儿早期发生消化道出血。

六、治疗原则

1.对于已经发生出血的患儿要立即肌肉注射维生素K₁1～2mg，可以使出血很快停止。出血严重合并休克者可以立即输血或血浆以提高血中的凝血因子水平，纠正低血压和贫血。还可以同时用凝血酶原复合物加快止血。如果出血发生在消化道，应该立即禁食，同时静脉补充营养直至出血停止。

2.禁食：对消化道出血者，要暂时禁食，从肠道外补充营养。

3.其他：脐部出血要做好包扎。穿刺部位出血要压迫止血。

七、预后与预防

1.预后：与出血部位、程度及治疗是否及时有关。一般预后良好，多于生后10天内止血，不再复发。出血过多，治疗延误者可导致死亡，颅内出血者预后差，重者死亡，幸存者常留后遗症。

2.预防：在新生儿出生时和生后3个月内补充维生素K₁，这样就可以完全杜绝发生新生儿出血症。如果是纯母乳喂养的婴儿建议乳母口服维生素K₁（5mg/天）以增加乳汁中维生素K₁含量。也有研究在分娩前给予孕妇口服维生素K₁可以提高脐血中维生素K₁的水平，可以预防新生儿维生素K₁缺乏。