丘脑出血

一、概述

丘脑出血为大脑后动脉的丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂所致，一般占高血压性脑出血的20%～35%。丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块(称中间块)相连。丘脑与第三脑室和侧脑室解剖关系密切，仅有室壁相隔，故丘脑出血常易破入脑室，可造成侧脑室体部铸型，或通过室间孔流向第三脑室，返流入双侧侧脑室，致双侧侧脑室三角部积血，且出血量大，易流入第三、四脑室。丘脑出血破入脑室后易发生梗阻性脑积水。该疾病缺乏特征性临床表现，血肿局限于丘脑或扩展至内囊结构甚至豆状核时易误诊基底节出血和脑血栓形成；血肿破入脑室易误诊蛛网膜下腔出血。

1.病因：丘脑出血主要因脑膝状体动脉或穿通支破裂引起，高血压动脉硬化引起的丘脑出血占84%。丘脑出血可以来源于丘脑的任何部位，但多是由丘脑膝状体动脉破裂，引起丘脑外侧核出血及由丘脑穿动脉引起的内侧核出血。丘脑出血后依据血管破裂的部位和血肿扩张的压力，可使血肿局限于丘脑内或丘脑邻近的部位穿破。

2.发病机制：长期高血压使脑细小动脉发生透明样变性及纤维素性坏死，管壁弹性减弱，当血压骤然升高时血管易破裂出血。在长期血流冲击下，管壁病变，导致微小动脉瘤形成，当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂出血。供应丘脑的动脉有来自颈内动脉的脉络膜前动脉、来自后交通动脉的丘脑结节动脉及来自大脑后动脉的丘脑穿通

二、临床表现

中等量或大量的丘脑出血，常因压迫或损伤内囊而引起的病灶对侧偏瘫或偏身感觉障碍。感觉障碍较重，深、浅感觉同时受累，但深感觉障碍明显，可伴有偏身自发性疼痛和感觉过度。优势半球出血的患者，可出现失语，非优势半球受累，可有体像障碍及偏侧忽视等。丘脑出血可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落等，还可出现丘脑语言（言语缓慢不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常）和丘脑痴呆（记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变）。

1.症状体征：丘脑出血的临床症状主要取决于出血是局限于丘脑，还是向周围临近区域扩展及与出血量的多少密切相关。如局限于丘脑都有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏症状，上下肢为基本均等的瘫痪，感觉障碍较重，个别出现丘脑痛且感觉障碍不易恢复，多无意识障碍，扩展至壳核瘫痪重，可出现较轻的意识障碍如嗜睡，优势半球出血可出现丘脑性失语，丘脑出血破入脑室，波及丘脑下部则意识障碍重，可能出现应激性溃疡、中枢性高热、神经源性肺水肿或去皮层强直，出血影响中脑可引起瞳孔大小不等、核性动眼神经麻痹等。

2.并发症：优势半球出血可出现丘脑性失语，丘脑出血破入脑室，波及丘脑下部则意识障碍重，可能出现应激性溃疡、中枢性高热、神经源性肺水肿或去皮层强直，出血影响中脑可引起瞳孔大小不等、核性动眼神经麻痹等。

三、医技检查

1.实验室检查：脑脊液多呈血性，可查到各型巨噬细胞，压力和蛋白含量多有增高。

2.CT检查：按照头部CT的表现可分为三型：①局限型：出血量一般＜10ml，局限于丘脑症状较轻，多无意识障碍，无并发症，常有运动障碍和感觉障碍。②丘脑基底节型：血肿由外侧侵入基底节，患者瘫痪症状较重，可出现典型的三偏症状，出血量一般＞15ml，可有轻度意识障碍。③丘脑脑室型：血肿破入侧脑室及三、四脑室，出血量一般＞20ml，多有意识障碍，严重的出现中线移位，引起应激性溃疡、中枢性高热、肺水肿等并发症。

四、诊断依据

1.多在活动或激动时突然发病。

2.常迅速出现头痛、呕吐和意识障碍，脑局灶性症状因出血病灶不同而异，以基底节内囊部位出血所致的偏瘫、偏身感觉障碍和失语最常见。

3.多见于有高血压和动脉硬化史的中、老年人。也可见于脑血管畸形、脑瘤和出血性疾病等，并有相应的病史、症状、体征和实验室检查所见。

4.脑脊液多呈血性，可查到各型巨噬细胞，压力和蛋白含量多有增高。

5.CT、磁共振检查或脑血管造影，可进一步明确病变部位和性质。

五、容易误诊的疾病

1.丘脑出血按照头部CT的表现可分为三型，对丘脑不同类型的出血要相互鉴别。

⑴局限型：出血量一般<10ml，局限于丘脑症状较轻，多无意识障碍，无并发症，常有运动障碍和感觉障碍；

⑵丘脑基底节型：血肿由外侧侵入基底节，患者瘫痪症状较重，可出现典型的三偏症状，出血量一般>15ml，可有轻度意识障碍；

⑶丘脑脑室型：血肿破入侧脑室及三、四脑室，出血量一般>20ml，多有意识障碍，严重的出现中线移位，引起应激性溃疡、中枢性高热、肺水肿等并发症。

2.丘脑出血还需要和其他不同的脑出血症状相互鉴别。

⑴内囊出血：是最常见的出血部位。其典型临床表现为对侧“三偏”(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)。内囊出血范围较大，神经损害症状较重。但若出血偏于内囊外侧，主要损害外囊部位，则临床症状多较轻些，多无意识障碍，偏瘫也轻，预后较好。

⑵脑室出血：一般分为原发性和继发性，原发性脑室出血为脑室内脉络丛破裂出血，较为少见。继发性者是由于脑内出血量大，穿破脑实质流入脑室。临床表现为呕吐、多汗、皮肤发紫或苍白。发病后1～2小时便陷入深昏迷、高热、四肢瘫或呈强直性抽搐、血压不稳、呼吸不规律等。病情多为严重，预后不良。

⑶脑叶出血：也称为皮质下白质出血，可发生于任何脑叶。除表现头痛、呕吐外，不同脑叶的出血，临床表现亦有不同。如额叶出血可出现精神症状，如烦躁不安、疑虑，对侧偏瘫、运动性失语等；顶叶出血则出现对侧感觉障碍；颞叶出血可出现感觉性失语、精神症状等；枕叶出血则以偏盲最为常见。脑叶出血一般症状均略轻，预后相对较好。

⑷脑桥出血：脑桥是脑干出血的好发部位。早期表现患病侧面瘫，对侧肢体摊，称为交叉性瘫。这是脑桥出血的临床特点。如果出血量大，则影响对侧，出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症；如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状，预后多不好。

⑸小脑出血：若出血量少，临床表现常常是先出现头晕，继则有剧烈头痛、频繁呕吐、步态不稳、讲话不清；如果出血量大，压迫延髓生命中枢，严重者可突然死亡。

六、治疗原则

1.内科保守治疗：适于出血量少、无生命危险及严重神经功能缺失者。随着科技进步尤其是CT的出现。

2.外科手术治疗：在治疗脑出血中发挥越来越大的作用。立体定向高血压脑出血钻孔置管引流术，根据血肿形态选择合理穿刺路径，置管抽吸、引流血肿，具有损伤小、精确度高、清除血肿彻底等优点，尤其适用于老年患者和不能耐受开颅手术打击的患者。通过行脑室外引流加腰穿治疗，并配合相应护理，可降低病死率和致残率。

七、预后

血肿局限于丘脑的预后较好，侵入基底节预后欠佳，破入三、四脑室的预后不良。