一、概述

原发性肺结核是初次结核感染引起的局限性细支气管肺炎病灶，多见于肺的通气较好部分，如上叶底部、中叶或下叶的上部，且常靠近胸膜；多数是单个的。它很快发生干酪样变，随即受到纤维包裹。干酪样物质失水、钙化、甚至骨化而愈合。在原发病灶的形成过程中，细菌进入淋巴管到肺门淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎，后者同样发生干酪样变。肺部的原发病灶、淋巴管和局部淋巴结病灶，构成原发综合征。此型肺结核多见于儿童，成人和老年人少见。

1.病理变化：结核杆菌经呼吸道进入肺后，最先引起的病灶称原发灶，常位于肺上叶下部或下叶上部靠近胸膜处，病灶呈圆形，约1cm大小。病灶内细菌可沿淋巴道到达肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核。肺原发灶、结核性淋巴管炎、肺门淋巴结结核合称原发复合征，是原发性肺结核的特征性病变。X线检查时可见哑铃状阴影。

2.发病机制：原发性肺结核为原发结核感染所引起的病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核，在X线上呈现肺部原发灶-引流淋巴管炎-肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症的三者组合。

二、临床表现

原发性肺结核常无明显的体征，如有肺不张和肺实变，则叩诊可闻浊音，呼吸音减低或呈支气管呼吸音。支气管部分阻塞时可闻哮鸣音。广泛的支气管肺炎或空洞形成，可闻湿啰音

1.起病缓慢，常以全身结核中毒症状为主，长期不规则低热、食欲缺乏、盗汗、疲乏等。婴幼儿可急性起病，突然高热，2～3周后转为持续低热。

2.咳嗽是常见症状之一，少痰，有时由于肿大淋巴结压迫支气管分叉处，或肉芽组织侵入支气管壁而出现阵发性痉挛性咳嗽。

3.高度肿大的淋巴结可出现压迫和刺激症状，常见为干咳和刺激性咳嗽、哮鸣、声音嘶哑；发生支气管穿孔可出现呼吸困难甚至窒息；压迫静脉可出现胸部静脉怒张；部分患者有胸痛。

4.少数患者可伴有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。结核过敏症状：皮肤结节性红斑

5.患儿常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血，可同时伴有浅表淋巴结肿大，以颈部和耳后常见。

6.常见合并症有支气管结核、支气管淋巴瘘、肺不张及血行播散。

三、医技检查

1.病原学检查：①痰涂片抗酸染色；②痰抗酸杆菌分离、培养。

2.支气管刷检、灌洗液，肺及支气管活检标本抗酸染色。

3.X线检查：应常规拍摄正、侧位胸片，必要时胸部断层或CT检查。①原发复合征的X线表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”。②胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型：肿瘤型、炎症型、隐匿型。

4.纤支镜检查：①胸内淋巴结结核形成淋巴结支气管瘘时纤支镜检查可确诊；②肿大淋巴结造成支气管外压，未形成支气管病变者可在纤支镜下行淋巴结穿刺活检，对诊断及鉴别诊断有重要价值；③痰菌阴性，经纤支镜检查可观察到气管外压及支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊。

四、诊断依据

1.为原发结核菌感染引起的结核病变，包括原发复合征和胸内淋巴结结核。当肿大淋巴结压迫支气管时，可引起肺不张，淋巴结发生干酪样坏死并破溃入支气管时，可引发支气管播散病灶。

2.多见于儿童、少年或来自边远地区的人群。症状较轻，有时发生泡性结膜炎、结节性红斑等过敏性增高征象，也可伴有不同程度的发热、疲乏、食欲减退，肿大的淋巴结如压迫气管、支气管时有阵发性咳嗽、哮鸣或呼吸困难。

3.体征多不明显，少数病灶范围大者，局部叩诊呈浊音，呼吸音减低或闻及支气管呼吸音及湿啰音。

4.血沉增快，结核菌素试验常呈强阳性。

5.胸部X线检查：原发复合征可见双极哑铃状征象；胸内淋巴结核一般为肺门淋巴结肿大，如伴有淋巴结周围炎则边缘模糊不清。

五、容易误诊的疾病

应注意与肺炎、肺癌、肺脓肿、结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症、纵隔肿瘤等相鉴别。

六、治疗原则

原发性肺结核多为初治病例，首选一线抗结核药物，采用标准化疗，如结核中毒症状重，在充分抗结核治疗基础上可适当短期加用糖皮质激素，同时可配合中药软坚散结辅助治疗。

七、预后

绝大多数原发性肺结核病患者在感染过程中因机体免疫力增强而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纤维化，较大的干酪样坏死灶可发生纤维包裹和钙化。少数患儿因营养不良或同时患有其他传染病，使病情恶化，肺内及肺门淋巴结病变继续扩大，结核杆菌可通过淋巴道、血道和支气管播散。