一、概述

结核性风湿病是十五种结核变态反应性疾病中的一种，是由结核菌为诱因，引起患者产生免疫系统疾病。结核性风湿病被误诊为风湿或类风湿的可能性极高。但该疾病与风湿、类风湿性疾病的最大差异是不侵犯心脏，患者不会患有风湿性心脏病。如患者按风湿、类风湿性疾病进行治疗多表现为：对治疗风湿、类风湿的药物反应不明显，停药易复发，病情反复或复发病情加重明显。

二、临床表现

1.症状体征：结核性风湿病是结核病的一种特殊类型，为结核病灶以外的一组症候群。其临床表现除具有结核病的一般表现，如午后发热、疲乏无力、食欲减退、体重减轻等结核中毒症状外，尤以多发性关节疼痛和皮肤受损等症状更为突出。

⑴发热：大部分患者有发热，多为低热，少数病人出现中等度热或高热。经抗结核治疗，约1—2周恢复正常。

⑵关节症状：主要表现为多发性关节痛。据报道，发作有三种基本形式：①风湿样关节炎表现：呈发作性、游走性大关节疼痛。亦有部位固定，反复发作者。主要是膝、踝关节，其次是肩、肘、髋关节。某些病例伴有关节红、肿、热、痛和活动受限。少数病例可出现关节腔积液，关节腔穿刺可抽出淡黄色半透明液体。②类风湿样关节炎表现：手足部小关节肿胀、疼痛，具有慢性反复发作的特点。尽管病情反复多年，但无关节畸形出现。③全身大小关节交替性疼痛：往往先从小关节起病，逐渐波及大关节；亦有报告大关节受累后小关节相继受累。疼痛的性质和程度不一，急性发作期较重，非急性发作期多为发凉或酸胀感。病情变化多与天气有关，阴雨天或受凉时加重。

⑶皮肤损害：大部分病人伴有皮肤损害。最多见的是结节性红斑，发病率为63.3%。多见于颈部淋巴结核及肺结核患者。红斑好发部位多在四肢，尤以小腿伸侧面及踝关节附近多见。特点为此起彼伏或间歇性分批出现。其次是皮下节结，发生率约16%～20%。分布部位除与结节性红斑相同外，尚可发生于手背部。此外，皮下小结亦可与结节性红斑并存。

⑷心脏损害：部分病人(7.1%～14.3%)伴有心脏损害，可因结核病毒素或变态反应引起心肌炎。主要有心悸、心前区不适、心率增速等。急性期在心前区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。一般无心脏增大及瓣膜病变。亦无第一心音减弱及病理性杂音。心电图表现为窦性心动过速。某些导联出现ST段下降，T波低平等缺血性病变。经抗结核治疗，均能恢复正常。

⑸结核灶：本病病例中常可发现肺结核、颈部淋巴结核、结核性胸膜炎、支气管内膜结核、肠结核和附睾结核等结核病灶。其中以肺结核和颈部淋巴结核为最常见。结核病灶活动与否同关节症状轻重并非平行。特别应该指出的是陈旧性结核病灶并发本病并非少见。说明结核性风湿病的发病原因，除因结核感染中毒外，尤其是机体(主要在关节滑膜和皮肤等)对结核菌毒素发生一种特殊形式的变态反应所致。

⑹复发倾向：本病有慢性多次复发倾向。病程数月至数年不等，长者可达20年。常于初春发作，每次发作呈急性表现(发热、关节痛、结节性红斑等)。只有少数人起病缓慢。发作期间，患者一般状况良好，病情无进行性加重。

2.并发症：病变关节周围的肌肉萎缩，出现不同程度的关节运动受限和畸形。脊柱结核以腰椎最多，胸椎次之，病人常有挺胸、弯腰不便，小儿病人常需蹲下才能捡取地上的东西，穿袜或系鞋带均有困难，并出现驼背；髋、膝关节结核，走路呈跛行，膝关节常呈半屈位；肘关节结核常使关节发生半屈曲畸形。

三、医技检查

1.实验室：大部分病例血象无异常发现，少数患者白细胞计数可增高；血沉一般正常或轻度增速，急性期可高度增速；乳胶凝集试验阴性；结核菌素试验阳性或强阳性；部分患者抗链“O”试验可增高；大部分患者结核抗体阳性。

2.X线检查：大部分患者肺部均有结核病灶，为浸润型肺结核(或伴空洞)或陈旧性结核病灶；一般关节骨质无损害。

3.组织活检：皮肤活检为结节性红斑或血管炎性改变；淋巴结活检一般为干酪样坏死改变。

四、诊断依据

1.结核菌素试验均阳性。

2.结核抗体阳性。

3.IgG增高。

4.无心内膜、心瓣膜损害。

5.多关节炎无强直变形，X线骨质无损害。

6.抗风湿治疗无效，反复发作时改用抗结核治疗有效。

五、容易误诊的疾病

应与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等鉴别，另外，因结核性风湿病的某些临床表现与红斑狼疮、疱疹性结膜炎及下肢静脉炎相似，故临床应加以鉴别，以免误诊。

六、治疗原则

1.抗结核治疗：一经确诊，即给予系统抗结核治疗，疗程为6个月～1年。该疾病复发后再经抗结核治疗仍有效，复发多与用药时间短有关。本病不主张用水杨酸制剂和肾上腺皮质激素治疗，因其只能使症状暂时缓解但不能治愈，并且激素有可能加重结核病。另外可给予补充维生素B族等辅助治疗。

2.物理治疗：物理疗法可以促进气血运行、舒筋活络、减轻疼痛，是一种不错的辅助治疗方法。比较常用的物理疗法有：①离子导入。②红外线照射：肿痛部位照射，每天1次，每次15～20分钟。③蜡疗：先将蜡袋加温软化，放到发病的部位，每日1次，每次15～20分钟。④按摩疗法：可以先用推、理、揉手法，轻轻按摩，先使患部肌肉松弛，气血畅行；继而使用点、按、捏、拿手法、达到舒筋活络止痛的目的，最后用摇、滚、揉等手法。每次治疗时间15～30分钟，2—3天1次。

以上疗法可以单独使用，也可以相互结合使用。采用照射及蜡疗时，要注意温度及时间，以免烫伤皮肤、外敷药物时，要注意及时更换，不可以久敷，按摩时手法要轻柔，不可以使用猛力、暴力，以免引起骨折等。

七、预后与预防

1.预后：约10%的病例症状自行消退；多数病人可反复发作，但不会发生持续性滑膜炎或关节损害；30%～40%病例，发展为典型的类风湿性关节炎。这些病人在复发期常类风湿因子阳性，原本阴性者在进展期亦可转为阳性。在发生慢性滑膜炎前的复发期常可见典型的类风湿结节持续存在。一旦发作性风湿症，进展为结核性风湿病后，发作次数更频繁，但严重程度反而减轻，同时受累的关节增多，晨僵更明显。由发作性风湿症，进展转成为结核性风湿病的时间以5—20年不等。该疾病一般不会演变为系统性红斑狼疮或其他结缔组织病。

2.预防：①去除感染病灶，注意卫生，加强身体锻炼，提高自身免疫功能。②生活规律，劳逸结合，心情舒畅，避免强烈精神刺激。③加强营养，禁食生冷，注意温补。④早期诊断、早期治疗，坚持体疗和物理治疗。