一、概述
宫颈妊娠在异位妊娠中比较少见而在临床上又容易被漏诊的严重疾病。多见于经产妇。有停经及早孕反应。主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。宫颈妊娠的胚胎着床在子宫颈管的宫颈黏膜内，并在此种植、发育，因其出血，子宫颈口常是扩张状态而被误认为流产。
1.病因：病因尚不清楚，可能与下列因素有关：①受精卵运行过快，在其具有种植能力以前已经入宫颈管，在此种植生长发育。②子宫发育不良，子宫畸形，子宫肌瘤，内分泌失调，辅助生育技术也是可能的有关因素。③自然人工流产、诊断性刮宫以及分娩导致宫颈妊娠。自然流产和分娩虽然并不一定要做手术，但还是对子宫颈及各组织造成了不同程度的损伤，极易引发宫颈妊娠。而对于做人流、刮宫手术的女性来说，宫颈妊娠的发病率更高，此类手术的机械性刺激或损伤显而易见，而且很容易感染，导致宫颈妊娠以及其他妇科炎症。所以为了防止宫颈妊娠的发生，女性朋友应注意避孕，避免或减少人工流产手术，注意产后卫生，避免产后感染。④病原体感染：引起宫颈妊娠最常见的是葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、绿脓杆菌等引起的化脓性炎症，病毒、滴虫等；化学物质刺激：用某种酸性或碱性溶液冲洗阴道，或将栓剂放入阴道，也可引起宫颈妊娠。⑤不良性生活引发宫颈妊娠。这方面的原因主要在男性，不少男性朋友的性生活过于粗暴，结果是对女性子宫颈各组织造成损伤，最终引发宫颈妊娠。有些朋友性生活过于频繁，有的甚至在短时间内多次性交，这也是宫颈妊娠的一种重要的诱因。
2.发病机制：胚胎组织与宫颈组织紧密粘连附着，难以分离，其主要部分在子宫内口之下，宫体内无绒毛组织，妊娠物中滋养细胞与合体细胞可深长入子宫颈肌层，胎儿可以存活，绒毛组织附着处可见宫颈腺体。
二、临床表现
1.症状体征：有停经和早孕反应，可见于初产妇或经产妇、过去有人工流产、引产或剖宫产史。阴道流血，初为血性分泌物或少量出血，继而可出现大量阴道出血。出血时间多为孕5周开始。在孕7周至10周出血常发生多量出血。宫颈妊娠早期症状：①宫颈妊娠患者有停经史及早孕反应，主要症状为妊娠早期出现反复的不明原因的无痛性阴道流血或血性分泌物，易误诊为先兆流产。流血量一般由少到多，也可为间歇性阴道大量流血，有时呈喷泉样。大量而快速流血可引起休克，反复出血可引起贫血，出血多时易误诊为不全流产或晚期宫颈癌出血。引起出血的原因为宫颈妊娠后，颈管被膨胀而变薄，蜕膜反应，宫颈肌组织收缩功能差，当出血后形成血栓时，可出现暂时止血。②妇科检查子宫颈变大，着色十分明显、质软、宫颈口可扩张、有时可见暗红色或紫红色组织、宫颈口内似有组织嵌顿，但企图以手指试将组织及宫颈分离挖出时可发生大量出血。最具特征性的变化是做妇科三合诊时子宫呈葫芦状，子宫体小、略硬，子宫颈大、软，有时还可扪及子宫动脉搏动，这是典型的子宫颈妊娠的表现。
2.并发症：引发诸如宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈囊肿等并发症。严重时可表现为突然大量阴道流血以至于休克，甚至可危及生命。
三、医技检查
1.外周血：呈正细胞、正色素贫血、血小板正常、白细胞正常或升高。
2.妊娠试验：阳性。
3.血β-hCG的检测：血β-hCG的检测技术及B超的发展，使宫颈妊娠的早期诊断成为可能。
4.后穹窿或腹腔穿刺，抽出不凝血液。
5.诊断性刮宫：刮出物做病理检查，未见绒毛，子宫内膜可呈蜕膜改变，或出现类似
过度分泌的变化(A-S反应)。刮宫后继续流血不止，应怀疑为本症。
6.B超检查：腹部或阴道B超下的表现：①宫颈管膨胀；②颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；③宫颈内口闭合；④宫腔空。彩色多普勒超声用来探查滋养层浸润到宫颈间质的情况，以及子宫动脉的位置。子宫动脉在距子宫颈内口水平2cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。此解剖位置可以帮助确定妊娠部位是在子宫颈组织学内口以下，以帮助诊断宫颈妊娠。
四、诊断依据
1.多有闭经、急性腹痛、肛门坠痛及少量持续性阴道出血等症状(也有发病时无闭经和阴道出血者)。少数可有蜕膜管型排出。
2.腹部有压痛及反跳痛，腹肌略紧张，内出血多时可有移动性浊音，并发生休克。宫颈有举痛，后穹窿可饱满并有触痛，子宫大小正常或稍大而软，一侧附件可能有压痛明显、边缘不清、质软之肿块。
3.后穹窿或腹腔穿刺，抽出不凝血液。
4.妊娠试验可能阳性，但阴性并不能排除此症。血hCG-β亚基测定，低于同期正常妊娠水平。如病情较轻，诊断不明确，可作CG-β亚基连续测定。
5.诊断性刮宫，刮出物做病理检查，未见绒毛，子宫内膜可呈蜕膜改变，或出现类似过度分泌的变化(A-S反应)。刮宫后继续流血不止，应怀疑为本症。
6.超声及(或)腹腔镜检查。
五、容易误诊的疾病
宫颈妊娠首先应与一般流产相鉴别。一般流产时宫体往往增大，而宫颈并不增大；宫颈妊娠时宫体增大不明显，而宫颈却不成比例的增大，常等于或大于宫体。难免流产及晚期流产是宫颈内口及外口均扩张；宫颈妊娠时，宫颈外口稍扩张，内口紧闭。一般宫内妊娠流产时，胎盘组织附着在子宫壁，位于内口之上；宫颈妊娠时，胎盘则附着在内口水平以下。另外，宫颈妊娠还须与宫颈肌瘤，子宫黏膜下肌瘤及宫颈癌等相鉴别。
超声检查如果发现了宫颈处的妊娠囊，则需要鉴别是宫颈妊娠还是宫腔内妊娠流产而掉落子宫颈口的胎囊。鉴别诊断可依据以下几点：
1.彩色多普勒超声可显示异位种植部位的血液供应情况，无血流者为脱落的妊娠囊；
2.宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈口处为典型的圆形或椭圆形，且经常为定位子宫颈管内的偏心圆。流产的妊娠囊常是皱缩、钝锯齿状的，无胎心搏动，并于几天后减小或消失。阴道超声可以更清楚且更早期地帮助诊断。
六、治疗原则
1、紧急根治性手术：若患者已有子女并不期望保留生育能力，且出血多，不论其孕周大小，应紧急行全子宫切除术以免失血性休克。
2、保守性治疗：对子宫颈妊娠往往须采用复合性（即2种或2种以上）方法治疗方可奏效。
⑴保守性外科治疗：扩张宫颈及搔刮术是最常用的方法，它可以在预处理后进行，预处理的方法包括经阴道结扎子宫动脉的下行支。
⑵血管造影及动脉栓塞：血管造影及双侧子宫动脉栓塞可以替代双侧髂内动脉结扎术。在MTX治疗同时行栓塞疗法可以成功地止血。子宫动脉栓塞治疗本身并不影响今后的月经及生育能力。本方法的副作用为发热及疼痛。但均可自行缓解；发生坐骨神经损伤、膀胱或直肠坏死者虽有报道但极为罕见。
⑶药物治疗：药物治疗的方法很多，包括单次或多次剂量的全身的MTX治疗、KCl或MTX的羊膜腔内注射，或两者的混合使用，但一般用于子宫颈妊娠出血少或未出血者。①单次MTX肌内注射按50mg/m2计算。Storall显示成功率为94%。②MTX0.5～1mg/kg隔天肌内注射，即第1、3、5、7天共4次，或可于第2、4、6、8天加用四氢叶酸0.1mg/kg以减轻其毒性。对有胎心搏动者，可以先用20%。KCI在阴道超声引导下注入孕囊，胎心消失后，再以MTX50mg/m2肌内注射。已有子女，无生育要求者可行子宫全切术，以免刮宫引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宫术以清除妊娠物，但刮宫后，由于颈管不易收缩，胎盘附着面的血窦不易关闭，而常能引起大出血，止血困难，止血方法有纱布填塞颈管压迫止血，局部注射前列腺素，环形缝合宫颈或切除宫颈等。如这些方法都无效时，则仍须做子宫全切术。文献报道，在刮宫术前先经阴道结扎子宫动脉下行支、宫颈环扎术、双侧子宫动脉栓塞、宫颈注射血管收缩剂和胚囊中注射甲氨蝶呤等预处理，可有效减少刮宫引起的大出血而保留子宫。1995年以来，不断有早期宫颈妊娠药物治疗成功的报道，可于刮宫术前口服或肌内注射甲氨蝶呤减少刮宫时出血，或单纯药物治疗：①甲氨蝶呤0.5～4mg/kg肌内注射或静滴共用4次，与四氢叶酸0.1m/kg隔天交替使用；②单次甲氨蝶呤50mg肌内注射；③甲氨蝶呤50mg在B超引导下羊膜腔内注射。
七、预后与预防
1.预后：宫颈妊娠较少见，但易误诊为流产，故应高度重视。
2.预防：近年来异位妊娠的发生率呈增多趋势。虽然病因尚不十分清楚，但与之有关的诸多因素都很明确，减少其高危因素，即可达到预防的目的。