一、概述
急性鼻窦炎(acute sinusitis)是鼻窦黏膜的一种急性卡他性或化脓性炎症,为一常见病,多继发于急性鼻炎,严重者累及骨质,并可引起周围组织和邻近器官的并发症。鼻窦炎的发生与其解剖特点有明显关系:①窦口小,鼻道狭窄而弯曲,易于阻塞,引起鼻窦通气引流障碍。②鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续,鼻腔黏膜炎正常累及鼻窦黏膜。③各窦口彼此毗邻,一窦发病可累及其他它窦。现代观点认为前组筛窦是累及额窦和上颌窦的主要原因。④各窦自身特点也有很大关系,如筛窦因蜂房结构不易引流,额窦与前组筛窦毗邻,上颌窦最大、窦口高,在中鼻道外侧壁的位置最后、最低,容易发病;而蝶窦位于各窦之后上,且单独开口,故发病机会较少。
该病发病原因包括以下原因:①全身病因:机体抵抗力降低、特应性体质、全身性疾病(贫血及糖尿病)、内分泌疾病(甲状腺、脑垂体或性腺功能不足)、上呼吸道感染及急性传染病。②局部病因:鼻腔疾病(如急性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻腔异物及肿瘤等)、邻近器官的感染病灶(如扁桃体炎、腺样体炎、上列第2双尖牙和第1、2磨牙的根尖感染、拔牙损伤上颌窦等)、直接感染(鼻窦外伤骨折、异物进入窦腔、跳水不当或游泳后用力擤鼻导致污水进入窦腔)、鼻腔填塞物留置过久、气压骤变(非阻塞性航空性鼻窦炎)。
急性鼻窦炎的致病菌首推球菌属,即肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、卡他球菌,次为杆菌,如流感杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌,厌氧杆菌并不少见。混合性感染远远多于单一性感染,真菌性感染逐渐增多,鼻源性感染属需氧菌,无臭味;牙源性感染多为厌氧菌,有恶臭。
急性鼻窦炎的主要病理分为:①卡他期:黏膜短暂贫血,继而血管扩张和充血,上皮肿胀,固有曾税种,多形核白细胞和淋巴细胞浸润,纤毛运动缓慢,浆液性或黏液性分泌亢进。②化脓期:上皮坏死,纤毛脱落,小血管出血,分泌物转为脓性。③并发症期:炎症侵及骨质或经血道扩散引起骨髓炎或眶内、颅内并发症
二、临床表现
1.症状:
1.1 全身症状:因该病常继发于上呼吸道感染或急性鼻炎,故原症状加重,出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡等,儿童可出现咳嗽、呕吐、腹泻等呼吸道及消化道症状。牙源性上颌窦炎、急性额窦炎者全身症状较急剧且严重。
1.2 局部症状:①持续性鼻塞。②流涕:大量黏液脓性或脓性涕,有擤之不尽感,或觉“多痰”只能向后吸入咽部再吐出,牙源性上颌窦炎有恶臭(厌氧菌或大肠杆菌)。③嗅觉减退:多为暂时性,以筛窦炎或蝶窦炎者为明显。④鼻出血:上颌窦炎时涕中带血或自觉有腥臭味,常由溶血性链球菌所致。⑤局部痛和头痛:最常见的疼痛症状为神经痛、弥漫性疼痛或局限性疼痛;前组鼻窦炎疼痛在头颅表面,伴局部皮肤痛觉过敏;后组鼻窦炎疼痛多位于头颅深部;头部静脉压增高时头痛明显加重;卧床休息、蒸汽吸入、局部应用缩血管剂或表麻药时头痛显著减轻。⑥咽喉部症状咽痒、咳嗽、咳痰及恶心,尤其是后组鼻窦炎。⑦耳部症状 耳鸣、眩晕、或听力下降,多见于急性蝶窦炎。
1.3 各窦引起的头痛和疼痛各有特点:①急性上颌窦炎:眶上额部痛,晨起轻,午后重,可伴同侧面颊部或上列牙痛。②急性额窦炎:前额部周期性疼痛,晨起感头痛逐渐加重,午后减轻,晚间消失。③急性筛窦炎:一般较轻,局限于内眦或鼻根部。④急性蝶窦炎:颅底或眼球深处钝痛,可放射至头顶或耳后,亦可引起枕部痛,早晨轻,午后重。
2.体征:①局部红肿:多见于儿童,一般为受累鼻窦邻近部位的皮肤及软组织。②压痛和叩痛:压迫受累鼻窦的窦壁或叩击其菲薄处可引起局部剧烈疼痛。③鼻腔所见:急性上颌窦炎时,中下甲黏膜充血肿胀;急性额窦炎时,中鼻甲前端明显红肿,或息肉样变;急性筛窦炎时,中鼻甲和筛泡充血、肿胀;急性蝶窦炎时,鼻腔后半部和后鼻孔处黏膜急性充血。若鼻腔充满大量脓液,多提示来自上颌窦;中鼻道或下鼻道可见脓液者,多为前组鼻窦炎;后组鼻窦炎可见上鼻道或嗅裂有脓液。④咽喉部检查:咽、喉部黏膜及其淋巴组织常见充血水肿,前组鼻窦炎可见脓液自咽侧壁流下;后组鼻窦炎可见脓液经鼻咽顶沿咽后壁流下。⑤一侧鼻腔可见脓性分泌物有恶臭者,多提示为牙源性上颌窦炎
3.并发症:鼻窦炎的脓涕向后流入咽部可引起咽和扁桃体的炎症,继之或经淋巴循环引起喉炎、气管炎和支气管炎甚至肺炎。还可出现中耳炎。急性鼻窦炎引起的眶内和颅内并发症,由于诊断技术的进步和抗生素的广泛应用,已很少见,但一旦出现并发症,后果相当严重。①眶内并发症包括5种类型:眶内炎性水肿、眶壁骨膜下脓肿、眶内蜂窝织炎、眶内脓肿、球后视神经炎。②颅内并发症包括:硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎。可能有2~3种颅内并发症同时出现。
三、医技检查
1.实验室检查:部分病人有白细胞升高,红细胞沉降率也可能升高,鼻腔涂片可发现中性粒细胞和脱落的纤毛柱状上皮。
2.鼻内镜检查:可发现鼻道和窦口及其附近黏膜的病例变化,如窦口形态、黏膜红肿程度、息肉样变、脓性分泌物来源等。注意急性期进入鼻窦应慎重。
3.影像学检查:通常主张鼻窦CT扫描,可清楚显示鼻窦黏膜增厚,脓性物积蓄,累及鼻窦范围等。也可选择鼻窦X线平片检查包括鼻颏位(华氏位)、鼻额位(柯氏位)。若鼻窦有病变,可见其透光较差,如窦内见有液平面。则表示有脓液积蓄,这较多见于上颌窦炎和额窦炎时。
4.上颌窦穿刺冲洗:急性上颌窦炎可在无发热和抗生素控制下施行,观察有无脓液,若有可行细菌培养和药敏试验,这是较常用的诊断及治疗方法。
四、诊断依据
详细询问病史和仔细分析病情至关重要。如发病时的状况,有无诱因,鼻塞的特点,鼻涕的量、性状及易排途径等。其它如头痛、局部痛、失嗅、自闻有臭味等。若在急性鼻炎等原发病的体温正常后复又发热,全身又感不适,急性鼻炎恢复期后鼻涕未减少,鼻塞仍不减轻,则应想到本病。再经过查体及辅助检查,一般能及时诊断。
五、容易误诊的疾病
1.急性牙源性感染:牙根或急性牙根周围炎,特别是在尖牙、前磨牙的病变,易与急性上颌窦炎相混淆。扣击患牙常出现疼痛,无鼻部症状,X线摄片检查呈阴性。
2.眶下神经痛:是一种烧灼性的剧痛。多为全日性,压迫神经时,可使疼痛缓解,常与气候变化和疲乏有关,常可自愈或缓解。
3.三叉神经痛:可发于上颌支分布区,痛如刀割和针刺,非常剧烈,来去突然,患者不能忍受,但没有鼻部检查的阳性体征。
4.眼部疾病:如结膜炎、睫状体炎。可引起与急性上颌窦的相似症状,但有眼部阳性体征。
5.眶上神经痛:易与急性额窦炎相混淆。该病呈闪电样牵拉性疼痛,伴越来越短的间歇期,压痛点在眶上孔,鼻骨与鼻软骨之间的筛前神经鼻外支,长时间压迫神经出口,可使疼痛暂时缓解。
六、治疗原则
1.治疗原则:以非手术疗法为主,并尽快消除病因,促进鼻窦的通气引流,控制感染以防止发生并发症或转为慢性鼻窦炎。
2.全身治疗:①一般治疗:注意休息,多饮水或进高营养流质饮食,对症处理,如头痛或局部痛剧烈时,可使用镇痛药。②抗感染治疗:全身足量抗生素治疗,及时控制感染,明确致病菌这应选择敏感的抗生素,未明确致病菌者应选择广谱抗生素。明确或怀疑有厌氧菌感染者应同时应用替硝唑或甲硝唑。必要时进行细菌培养和药敏试验。抗生素一般应用7~10天。③对特异性体质者(如变应性鼻炎、哮喘),必要时全身给予抗变态反应药物。④对邻近感染病变如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等应针对性治疗。
3.局部治疗:①鼻部用药:促进鼻窦的通气引流,额、筛、蝶窦炎时,取头后仰位滴鼻;上颌窦炎时,取头低侧向位滴鼻。常用鼻内用减充血剂(1%~2%麻黄碱滴鼻液)或鼻内用糖皮质激素(二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松)。②上颌窦穿刺冲洗:用于上颌窦炎。在全身症状消退和局部炎症基本控制,化脓病变已趋局限化后施行。每周冲洗1次,直至无脓液冲洗出为止。每次冲洗后可向窦内注入抗生素、甲硝唑溶液。③物理疗法:超声雾化、蒸汽吸入、红外线照射、超短波电疗、电透热法及局部热敷。④鼻腔冲洗:用注射器或专用鼻腔冲洗器。冲洗液可选用:生理盐水,生理盐水+庆大霉素+氟美松。每日1~2次。此方法有助于清除鼻腔内分泌物。
4.手术治疗:急性期多不易手术,仅在鼻窦炎向外扩散而导致毗邻器官发生严重并发症时(如额窦环钻术)。
七、预后
预后较好,但为预防复发应注意以下几点:①增强体质,改善生活和工作环境;②谨防感冒和其他急性传染病;③积极治疗贫血和糖尿病;④及时合理治疗急性鼻炎及鼻腔、鼻窦、咽部和牙的各种慢性疾病,保持鼻窦通气引流和防止感染扩散。
(宋军健 整理)