一、概述

脑结核瘤即颅内结核性肉芽肿，是脑实质或脑膜的一种局灶性结核，多数由身体其他部位的结核病灶播散到颅内形成的肉芽肿性病变，少数为弥散性结核性脑膜炎残留感染所致。脑结核瘤的发病率为1.4%。可发生于颅内任何部位，位于幕下较幕上者多，多发生于儿童和青少年。近年来，由于生活水平的提高和抗结核药物的应用，脑结核瘤的发病率呈下降趋势。

1.病因：脑结核瘤多继发于身体其他部位的结核病灶，尤其常见于肺结核。

2.发病机制：原发性结核发生血行播散停止后，在中枢神经系统内可有许多结核菌存留，一旦细胞介导的免疫发生变化，结核菌即可形成小结节，这些结节并不扩散破入蛛网膜下腔，故不形成脑膜炎，而是在脑实质内发展，形成外围有致密纤维的大小不等的结核球，一般直径小于1cm。这些结核球呈黄白色或灰黄色，与周围脑组织分界清楚，中心为干酪样坏死组织或肉芽组织，机体防御能力强者可完全形成钙化。极少中心液化形成单纯性脓肿。脑膜上的结核结节可扩大形成扁平状结核球。病灶以单发者多见，可发生于颅内任何部位，幕下以小脑半球为主，小儿患者多见；幕上则以额、顶叶多见，其他脑实质内少见，如脑干、胼胝体、松果体，亦可见于脑室内和脑池内，如鞍区、枕大池、桥小脑角，尚可见于脑膜。多发者可同时汇集在同一脑叶内或同时在左右大脑半球及幕下，有时可成堆局限在脑表面。结核球病变区常有脑膜粘连，特别是颅后窝更多见，有人统计高达80%。结核球在脑内多位于脑表层，也可位于脑深部，其包膜较硬，与周围界限清楚，周围的脑组织有水肿，血供少。

二、临床表现

1.症状体征：多慢性起病，病程多为数周，也可起病不明显病程更长。小儿可因突然癫痫发作而查出。根据临床上有无活动性结核病灶，其临床表现可分为全身型和局限型。

⑴全身型：病人同时存在其他脏器的活动结核性病灶，表现为全身情况差、发热、盗汗、乏力、消瘦等。若为肺结核，可有咳嗽、咯血、胸痛等。其他如淋巴结肿大，甚至粟粒性结核伴结核性脑膜炎，此型少见，一般病情较重。

⑵局限性：无其他脏器明显活动性结核病灶，临床上以颅内病变为主。表现为颅内压增高和局灶性症状。颅内压增高表现为头痛、呕吐、视盘水肿(早期发生率为10%～27%)。幕上半球病变以癫痫发作最为常见，发生率达85%；尚可有偏瘫、失语、视力改变等。幕下病变可先出现颅内压增高征，随后出现眼震、共济失调等局灶症状。脑干病变可先出现脑神经功能障碍，以后出现交叉性瘫痪等。总之，可因结核球的单发、多发、大小及所在部位的不同而临床表现也不同。

2.并发症：脑积水是脑结核瘤最常见的并发症，它可以是并存的结核性脑膜炎或脑结核瘤梗阻脑室系统所引起。

三、医技检查

1.实验室检查：部分患者红细胞沉降率加快。脑脊液检查压力可有不同程度升高，其他指标多正常或轻微改变。结核菌素试验阴性并不能排除结核球，只表明其可能性小。

2.CT检查：结核球的分期及结果如下：①早期(炎症反应期)：胶原纤维少，呈等密度，不显示肿块，周围为低密度脑水肿，在额叶呈“漏斗状”，在颞枕顶区呈“三手指状”，强化不均匀。②中期(炎症消退期)：胶原组织增殖，内含干酪样物质，呈小盘状高密度，周围是低密度脑水肿，呈明显环状强化。③晚期(结核球钙化结节期)：病变呈圆形或卵圆形，平扫为高密度影，无脑水肿；增强后呈现“靶征”，即环形强化包绕着中心结节状钙化或增强的病灶，这是典型的结核球的表现。④硬脑膜结核球可导致颅骨过度骨化，与脑膜瘤相似。⑤结核性脑脓肿，中心区表现为典型的低密度区。

3.MRI扫描：结核球在T1加权像上为低或略低信号，在T2加权像上大多信号不均匀，表现为低、等或略高信号。结核球中心干酪样坏死在T2加权像上呈高信号，也可呈模糊不清的同心圆状分层像，周围包膜呈低信号，并有高信号的水肿带环绕。这种有水肿带包绕者，表明结核球尚未成熟。MRI比CT扫描更能显示病变的范围。脑干的结核球与神经胶质瘤两者在MRI都表现长T1和短T2，同样，病灶周围水肿在T2加权像上均高信号，因此，两者在MRI图像上不易鉴别。

四、诊断依据

1.有或无结核病史及结核病征象。

2.有颅内占位病变或类似脑瘤的征象，或有癫痫病史。

3.X线平片有时可能显示颅内有结核钙化灶。

4.CT或MRI脑扫描可显示病变大小与部位，单发或多发。

5.经病理检查确诊。

五、容易误诊的疾病

脑结核瘤应与颅内其他感染性疾病和颅内其他占位性病变鉴别。

六、治疗原则

1.药物治疗：抗结核药物的选择原则与结核性脑膜炎相同，即异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素联合应用，多能获得理想的疗效。在治疗过程中，个别病例在症状改善的同时，反而出现病变体积增大，并伴有表浅淋巴结增大，称为“反常性膨胀”，可能是免疫功能异常及肾上腺皮质激素调理了结核杆菌的敏感性，以及在治疗过程中，肽聚糖和黏肽、异物蛋白等自结核杆菌细胞膜壁上释放，从而引起颅内病灶和体表淋巴结膨胀。出现这种情况时治疗方案可以不变，只需停用激素，但有时这种情况可持续1年左右。

2.外科治疗：包括开颅病灶切除术、立体定向活检术和脑室分流术。

(1)开颅病灶切除术：①指征：经CT或MRI检查示结核球过大，且已成熟，药物治疗效果不佳者；经4—8周的药物治疗，做CT或MRI扫描不见缩小，症状依旧者；颅内压显著增高，视力减退明显，有生命威胁者。②术前准备：病情允许可先进行抗结核治疗2周，以减少术后并发结核性脑膜炎的机会。

(2)立体定向手术：CT或MRI定向，通过活检，可排除误诊，明确诊断，及时治疗，故对诊断不明确或经4～8周治疗无效者皆可采用。但活检可能带来一些并发症，故须结合病人情况和医院条件决定。

(3)脑室-腹腔分流术：对脑结核瘤同时又并发脑积水者，在治疗脑结核瘤的同时，行分流手术，以缓解颅内压增高。

七、预后

现代技术的发展，脑结核瘤经抗结核药物治疗大多数可治愈，尤其对位于脑功能区和脑干部位者药物治疗更为重要。不论哪种手术，术后抗结核药物治疗同样重要，因此，无论药物治疗还是手术治疗，都必须继续抗结核药物治疗，在总的疗程结束后，采用CT或MRI检查，随访6个月，复查病人是否有复发现象。