一、概述

    锁骨骨折(fractures of clavicle)是常见的骨折之一。由于锁骨架于胸骨与肩关节之间，为唯一联系肩胛带与躯干的支架，骨干较细且弯曲，位置表浅，易发生骨折。骨折可发生于锁骨任何部位，但好发于骨质薄弱又无韧带肌肉附着的中1/3或中外1/3交界处，多为间接外力引起。成人为横行或短斜行骨折，儿童可为青枝骨折，多无明显移位。成人完全性骨折可有典型移位，骨折重叠，近折断处受胸锁乳突肌牵拉而向上后方移位，远折断受上肢重量影响及胸大肌、前锯肌和背阔肌等牵拉而向下、向前和向内移位。

    骨折好发于青少年，多为间接暴力引起，常见受伤机制为摔倒时手掌撑地，外力传导至肩，再传至锁骨造成骨折。直接暴力如在接触性竞技运动和高能量交通外伤中，外力从前方打击、撞击锁骨，或摔倒时肩部直接着地均可造成锁骨骨折。婴幼儿锁骨骨折多是从床上、椅子上、平地摔伤所致，常为不全的青枝骨折。产伤是新生儿锁骨骨折的常见原因。除创伤因素外，非外伤原因也可造成锁骨骨折。锁骨本身发生病理改变时，在轻微的外力作用下即可发生骨折。

    按骨折部位可分为外1/3骨折、中1/3骨折和内1/3骨折，其中外1/3骨折又可分为：Ⅰ型骨折位于喙锁韧带和肩锁韧带之间，骨折端稳定，无明显移位；Ⅱ型骨折常合并喙锁韧带损伤，骨折近端因受胸锁乳突肌牵拉而向上移位；Ⅲ型为锁骨远端粉碎骨折，可有关节面骨折及合并肩锁关节脱位，喙锁韧带完整。

    二、临床表现
   
    1.症状和体征：外伤后锁骨局部疼痛，肿胀明显，锁骨上、下窝变浅或消失，骨折处异常隆起，有时可见皮下瘀斑。骨折近段上翘，上臂连同肩下坠。触诊时骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动。幼儿多为青枝骨折，局部畸形和肿胀不明显，但患儿头部多向患侧倾斜，下颌转向健侧。活动患肢或压迫锁骨时有疼痛、啼哭表现。

    2.合并损伤

    2.1  邻近骨与关节损伤如合并肩锁、胸锁关节分离、肩胛骨骨折。

    2.2  第一肋骨骨折，高能量损伤时可发生多发肋骨骨折。

    2.3  胸膜和肺损伤，移位的锁骨骨折可造成气胸和血胸，合并气胸的发生率高达30%。

    2.4  臂丛神经损伤，骨折移位可造成臂丛神经根的牵拉损伤，甚至移位的骨块可造成臂丛神经的直接损伤。

    2.5  血管损伤多见于暴力较大、骨折移位明显时，常累及锁骨下动、静脉和颈内静脉。

    2.6  晚期合并症：骨折不愈合；骨折畸形愈合；神经、血管合并症；肩锁关节、胸锁关节炎。

    三、医技检查

    1.X线检查：疑有锁骨骨折时须摄X线片以确定诊断，包括正位和45°斜位，可发现骨折的前后移位，必要时双侧对照。

    2.CT检查：锁骨外端关节面骨折，常规X线片有时难以做出诊断，需断层X线片或行CT检查。

    四、诊断依据

    1.有外伤史。
 
    2.局部肿胀、压痛，锁骨可有明显移位，并触到移位的骨折断端。
 
    3.注意有无神经、血管损伤。
 
    4.X线摄片可确定骨折的部位及类型

    五、容易误诊的疾病

    1.成人锁骨骨折X线片诊断较为明确，但有时需注意病理骨折的诊断。

    2.新生儿及在不同年龄的儿童中，需与以下一些病损相鉴别：

    2.1  先天性锁骨假关节：X线表现为锁骨中外1/3处假关节形成，两骨折端接近并表现为鳞茎状的团块。不产生临床症状和功能障碍。一般无需特殊治疗。

    2.2  锁骨发育不全：为家族遗传性疾病，临床表现为锁骨全部或部分缺如。X线片与先天性锁骨假关节不同，骨两端有较大的间隙，骨端逐渐变细。

    2.3  锁骨内端骨骺分离：锁骨内端骨骺骨化较晚，闭合最迟。因此幼儿及青少年锁骨内端外伤时，较少发生胸锁关节脱位或骨折，而更易发生骨骺分离。

    2.4  肩锁关节脱位：儿童的锁骨外端骨折在临床上及X线片有时也难与肩锁关节分离相鉴别。必要时需用断层X线片或CT检查。

    六、治疗原则

    1.婴幼儿及儿童锁骨骨折：新生儿及婴儿锁骨骨折，由于骨折愈合很快，皮肤细嫩，不需特殊固定，以免损伤皮肤，只需注意避免压迫，活动锁骨即可。对幼儿青枝骨折，仅三角巾悬吊。有移位的，用8字绷带或双圈固定1～2周。

    2.成人锁骨骨折：①内1/3骨折一般移位不大，只需吊带保护止痛，早期开始肩关节功能锻炼。②对于中1/3锁骨骨折，一般应首选闭合复位8字绷带固定，一般需固定6～8周。去除8字绷带后再用吊带保护3～4周。以免因骨折愈合不牢发生再骨折。③外1/3锁骨Ⅰ型骨折无明显移位者，可用吊带保护；④Ⅱ型骨折须手术治疗；⑤Ⅲ型骨折早期一般采用非手术治疗，晚期有肩锁关节退行性变时，可行锁骨外端切除术。

    3.手术治疗的参考指征：①合并神经、血管损伤，开放锁骨骨折，锁骨外1/3Ⅱ型损伤以及部分Ⅴ型损伤。②锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折，形成“飘浮肩”者。③锁骨粉碎骨折，骨块间夹有软组织影响骨愈合，或有潜在顶破皮肤的危险不能闭合复位。⑤多发损伤，肢体需要早期开始功能锻炼时。⑥少数病人不愿接受畸形愈合的外形，而愿意冒骨折不愈合的风险。⑦患者并发有神经系统或神经血管病变，如帕金森病等，不能长期忍受非手术制动时。⑧陈旧性骨折不愈合。手术方法包括克氏针、钢板螺钉和小型外固定架等。

    4.药物治疗：可用止痛片对症治疗，亦可采用中药活血祛瘀、消肿止痛。

    5.康复治疗：骨折复位固定后，即可作肘、腕关节、手指的屈伸活动和用力握拳。中期可加作肩后伸的扩胸活动。解除固定后，可逐渐作肩关节的各种活动，重点是肩外展和旋转活动，防止肩关节因固定时间太长，而导致活动功能受限制。

    七、预后
    
    一般预后良好，有的甚至可以不采用内固定宜可愈合，虽有严重畸形，但并不影响功能。但老年患者，如不进行功能性活动，则可能发生肩、肘或手腕的僵硬现象。

参考文献：

[1] 翟桂华.肱骨近端骨折.见：王亦璁，主编.骨与关节损伤.第 3版.北京：人民卫生出版社，2004.496-504.
[2] 杨志明.上肢骨折.见：陈孝平主编.外科学.八年制.北京：人民卫生出版社，2005.954-956.
[3] 孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.377.

（贾伟涛  整理）