尖锐湿疣(condyloma acuminatum，CA)又称尖圭湿疣、生殖器疣（阴部疣）或性病疣，是由人类乳头瘤病毒感染所引起，近年来由于性病的外延不断扩大，此病被公认为性传播疾病，也是现代社会最常见的性传播疾病之一。尖锐湿疣的传染性很强，发病率较高，好发年龄在16～35岁之间，但与淋病、梅毒的传染方式不同，除了性接触所致之外，还有30%～40%系接触污染物所致。该疾病的病因：

    尖锐湿疣的HPV感染通过性接触传播，接触部位的小创伤可促进感染，三种鳞状上皮（皮肤、黏膜、化生的）对HPV感染都敏感。每一型HPV与特殊的临床损害有关，且对皮肤或黏膜鳞状上皮各有其好发部位。当含有比较大量病毒颗粒的脱落表层细胞或角蛋白碎片进入易感上皮裂隙中时，感染就可能产生，它可因直接接触或少见的自动接种或经污染的内裤、浴盆、浴巾、便盆感染。

    病毒感染人体后，可潜伏在基底角朊细胞间，在表皮细胞层复制，HPV侵入细胞核，引起细胞迅速分裂，同时伴随病毒颗粒的繁殖与播散，形成特征性的乳头瘤。晚期基因表达结构多肽，即出现结构蛋白装配颗粒，病毒主要集中在颗粒层中的细胞核内，在表皮的颗粒层出现凹空细胞增多，组织学上正常的上皮细胞也有HPV，治疗后残余的DNA常可导致疾病的复发。

    二、临床表现

    1.不洁性交史。

    2.典型皮损为生殖器或肛周等潮湿部位出现丘疹，乳头状、菜花状或鸡冠状肉质赘生物，表面粗糙角化。

 

    3.醋酸白试验阳性，病理切片可见角化不良及凹空细胞。

    4.核酸杂交可检出HPV-DNA相关序列，PCR检测可见特异性HPV-DNA扩增区带。

    HPV在皮肤上引起疣赘、在咽部、肛周、生殖器黏膜上形成增殖性病变，其病毒型为小型DNA病毒。感染HPV发生病变多数属于良性，能自行消退，但也有恶化病例。如肛周、生殖器黏膜上形成扁平上皮癌的报道。还有罕见的遗传性皮肤疾患、疣赘状表皮发育异常症(EV)续发的皮肤癌等，在癌细胞中检出HPV。

    HPV为乳多空病毒科A属成员，病毒颗粒直径50～55nm无被膜的正20面体构成的病毒壳体，具有7900碱基对的环状双链DNA组成，电镜下病毒颗粒的大小、形态与口多瘤病毒极为相似。乳头瘤病毒(PV)具有种属特异性，HPV尚未能在组织培养或实验动物模型中繁殖。

    病毒的结构蛋白组成：85%的PV颗粒，经十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS---PAGE)可确定病毒有主要衣壳蛋白、分子量为56.000；次要衣壳蛋白，分子量迁移于76.000处，发现4种细胞组蛋白与病毒DNA相关。

    所有HPV病毒的基因组结构相似，根据在严格条件下进行DNA杂交的程序可确定病毒的型和亚型，不同的HPV型DNA与其他类型病毒DNA仅50%出现交叉杂交，迄今已发现60多种HPV类型，随着研究的深入，将会鉴定出更多HPV新的类型。

    潜伏期3周到8个月，平均3个月，多见于性活跃的青、中年男女，发病高峰年龄为20～25岁，病程平均在3～5个月的男女患者，在性接触后不久即发病，而病程平均12个月的男性患者，其性接触者可不发病。多数患者一般无症状，损害大小及形状不等。可仅为数个，亦可为多数针头样大的损害：在阴肛部可长成大的肿瘤样物，有压迫感；有恶臭味；有时小的湿疣可出现阴部痛痒不适，病人可出现尿血和排尿困难；直肠内尖锐湿疣可发生疼痛、便血，而直肠内大的湿疣则可引起里急后重感。

    男性患者好发于包皮系带、冠状沟、包皮、尿道、阴茎、肛门周围和阴囊。病初为淡红或污红色粟状大小赘生物，性质柔软，顶端稍尖，逐渐长大或增多。可发展成乳头状或囊状，基底稍宽或有带，表面有颗粒。在肛门部常增大，状如菜花，表面湿润或有出血，在颗粒间常积存有脓液，散发恶臭气味，搔抓后可继发感染。位于湿度较低干燥部位的生殖器疣，损害常小而呈扁平疣状。位于湿热湿润部位的疣常表现为丝状或乳头瘤状，易融合成大的团块。有严重肝病的患者湿疣可增大，妊娠可使湿疣复发或生长加快。

    亚临床感染是指临床上肉眼不能辨认的病变，但用3%～5%醋酸液局部外涂或湿敷5～10分钟可在HPV感染区域发白，即所谓“醋酸白现象”。

    HPV感染和肿瘤的发生：

    ⑴HPV与皮肤肿瘤的发生有关：它在皮肤癌和其他解剖部位的肿瘤似乎起决定作用。口腔良性赘生物和癌前病变，皮肤鳞状细胞癌组织中可发现HPV-11、16、18型DNA，曾报道喉部HPV-6乳头瘤恶变成喉癌，皮肤疣状表皮发育不良(EV)是HPV潜在致癌作用的证据，EV皮损中发现多种HPV型DNA，并在患者皮肤鳞状细胞癌中检出HPV-5、8、14、17及20型，皮肤鳞状细胞癌似乎是由先已存在的病毒性损害恶变而来。

    ⑵尖锐湿疣与肛门生殖器癌：生殖器癌与HPV类型有一定的关系。利用DNA杂交技术发现生殖器癌组织中存在HPV-6、11、16、18型等。①宫颈癌：根据HPV与宫颈癌的关系，可将其分为两大类型：低危型主要指HPV-6、11型，高危型是指HPV-16、18型，Gissmann等观察到在侵袭性宫颈癌中，有57.4%患者存在着HPV-16、18型，其他学者也有相同发现。还有人从侵袭性宫颈癌中分离出HPV-33和35型。②皮肤鳞状细胞癌(SCC)：HPV感染而发生的CA也可能是癌前损害，并可发展成肛门生殖器SCC，这表明HPV是女阴、阴茎及肛门生殖器SCC的重要因素。CA，巨大CA和疣状SCC组成一个生殖器癌前病变和癌的损害病谱，有些部位生殖器癌病例在其周围皮肤有CA存在，有时肉眼见为典型的CA，但组织学检查中发现SCC的孤立病灶。③鲍温样丘疹病：常见于阴茎、女阴或肛门周围，曾在皮损内发现HPV-16型DNA。

    5.并发症

    ⑴尖锐湿疣可以并发恶性变。流行病学资料表明，尖锐湿疣与生殖器癌之间有密切关联。有报道说明5%～10%的外阴、宫颈、肛周湿疣经过较长时期后可出现癌变和发展为原位癌和浸润癌，还发现15%阴茎癌、5%女性外阴癌是在原有尖锐湿疣的基础上发生的。许多实验研究也证明HPV、尖锐湿疣和生殖器癌三者之间是存在着因果关系的。

 

    ⑵该疾病常与其他STD并发，约1/3尖锐湿疣患者同时患有淋病、梅毒、衣原体感染、滴虫病等，应注意检查，及时发现和治疗。

    三、医技检查     1.醋酸白试验：用3～5%醋酸外涂疣体2～5分钟，病灶部位变白稍隆起，肛门病损可能需要15分钟。本试验的原理是蛋白质与酸凝固变白的结果，HPV感染细胞产生的角蛋白与正常的未感染上皮细胞产生的不同，只有前者才能被醋酸脱色。醋酸白试验检测HPV的敏感性很高，它比常规检测观察组织学变化还好。但偶尔在上皮增厚或外伤擦破病例中出现假阳性、假阳性变白迹象显得界限不清和不规则。美国CDC提示，醋酸白试验并不是特异试验，且假阳性较常见。

    2.免疫组织学检查：常用过氧化物酶抗过氧化物酶方法（即PAP），显示湿疣内的病毒蛋白，以证明疣损害中有病毒抗原。HPV蛋白阳性时，尖锐湿疣的浅表上皮细胞内可出现淡红色的弱阳性反应。

    3.组织化学检查：取少量病损组织制成涂片，用特异抗人类乳头瘤病毒的抗体作染色。如病损中有病毒抗原，则抗原抗体结合。在过氧化物酶抗过氧化物酶（PAP）方法中，核可被染成红色。此法特异性强且较迅速，对诊断有帮助。

    4.病理检查：主要为角化不全，棘层高度肥厚，乳头瘤样增生，表皮突增厚，延长，其增生程度可似假性上皮瘤样。刺细胞和基底细胞并有相当数量的核分裂、颇似癌变。但细胞排列规则，且增生上皮和真皮之间界限清楚。其特点为粒层和刺层上部细胞有明显的空泡形成。此种空泡细胞较正常大，胞浆着色淡、中央有大而圆，深嗜碱性的核。通常真皮水肿、毛细血管扩张以及周围较致密的慢性炎性浸润。Bushke-loewenstein巨大型尖锐湿疣，表皮极度向下生长，代替了其下面的组织、易与鳞状细胞相混，故须多次活检。若有缓慢发展之倾向，则为一种低度恶变的过程，即所谓疣状癌。

    5.基因诊断：迄今，HPV难于用传统的病毒培养及血清学技术检测，主要实验诊断技术是核酸杂交。近年来发展的PCR方法具有特异、敏感、简便、快速等优点，为HPV检测开辟了新途径。

    1.常有不洁性交史。

    2.龟头、冠状沟的边缘及包皮内缘，初为小而柔软的疣状浅红色丘疹，表面凹凸不平，呈乳头样或菜花样，根可有蒂，有时可融合为大片状。肛门部位也出现单个或多个丘疹状、乳头状、菜花状或鸡冠状潮润肉质赘生物，表面粗糙角化。

    3.组织病理：①角化不全，棘层肥厚，表皮突增厚或延长，棘细胞和基底细胞有相当数量的核分裂，但排列规则。②颗粒层和棘层上部细胞有明显的空泡形成。③真皮水肿，毛细血管扩张、充血并有慢性炎症细胞浸润。常可见上皮细胞核周有明显空泡，即所谓的“挖空细胞”。人乳头状瘤病毒(HPV)原位杂交可有阳性染色颗粒。

    五、容易误诊的疾病

    1.生殖器鳞癌：多见于40岁以上或老年人，皮损向下浸润，发生溃疡，组织病理有特征性改变。

    2.扁平湿疣：为多个湿丘疹融合成片状的皮损，多见于肛周，皮损处可查到梅毒螺旋体，梅毒血清试验呈阳性反应。

    3.珍珠状阴茎丘疹病：为沿冠状沟排列，针头及粟粒大小的皮色或淡粉红色丘疹。组织病理无凹空细胞。

    4.假性湿疣：损害为局限于小阴唇的粟粒大呈鱼卵状淡红色小丘疹或绒毛状改变，皮损表面光滑，醋酸白试验阴性，病理上无具有诊断意义的凹空细胞。

    5.鲍温样丘疹病：为棕红色或色素性小丘疹，组织病理可见异型鳞状细胞及类似原位癌的组织象。

    六、治疗原则

    由于目前没有特效的抗病毒药物，尖锐湿疣的治疗必须采用综合治疗。

    (一)治疗诱因：白带过多，包皮过长、淋病。

    (二)提高机体免疫力。

    (三)应用抗病药物。一般只要坚持规则的综合治疗都可治愈。

    1.手术疗法：对于单发、面积小的湿疣，可手术切除；对巨大尖锐湿疣，可用Mohs氏手术切除，手术时用冷冻切片检查损害是否切除干净。

    2.冷冻疗法：利用-196℃低温的液体氮，采用压冻法治疗尖锐湿疣，促进疣组织坏死脱落，本法适用于数量少，面积小的湿疣，可行1～2次治疗，间隔时间为1周。

    3.激光治疗：通常用CO2激光，采用烧灼法治疗尖锐湿疣，本疗法最适用女阴、阴茎或肛周的湿疣。对单发或少量多发湿疣可行一次性治疗，对多发或面积大的湿疣可行2～3次治疗，间隔时间一般为1周。

    4.电灼治疗：采用高频电针或电刀切除湿疣。方法：局部麻醉，然后电灼，本疗法适应数量少，面积小的湿疣。

    5.微波治疗：采用微波手术治疗机，利多卡因局麻，将杆状辐射探头尖端插入尖锐湿直达疣体基底，当看到就体变小、颜色变暗、由软变硬时，则热辐射凝固完成，即可抽出探头。凝固的病灶可以用镊子挟除。为防止复发，可对残存的基底部重复凝固1次。

    6.β-射线治疗：我们应用β-射线治疗尖锐湿疣取得了较为满意的效果，该方法疗效高，无痛苦、无损伤、副作用少，复发率低，在临床上有推广价值。

    7.药物疗法

    ⑴足叶草脂：本疗法适用湿润区域的湿疣，例如发生于包皮过长而未曾作包皮环切除手术的龟头及会阴部的湿疣。但对宫颈尖锐湿疣不能用足叶草脂治疗。用20%足叶草脂酊剂涂到皮损处或用药前，先有油质抗菌药膏保护皮损周围的正常皮肤或黏膜，然后涂药，用后4～6小时，用30%硼酸水或肥皂水清洗，必要时3天后重复用药，该药是国外用于该疾病治疗的首先药，一般用1次可愈.但有很多缺点，如对组织破坏性大，使用不当可引起局部溃疡。毒性大，主要表现为恶心、肠梗阻、白细胞及血小板减少，心动过速、尿闭或少尿，故使用时必须谨慎，发现上述反应时，应立即停药。

    ⑵抗病毒药：可用5%酞丁胺霜剂，或用0.25%疱疹净软膏，每日2次，外涂。无环鸟苷口服，每日5次，每次200mg，或用其软膏外用，α-干扰素每日注射300万单位，每周用药五天。或干扰素300万单位注入疣体基部，每周2次。连用2～3周，主要副作用为流感样综合症，局部用药副作用较少且轻微。

    ⑶腐蚀剂或消毒剂：常用有30%～50%三氯醋酸或饱和二氯醋酸，或18%过氧乙酸。用10%水杨酸冰醋酸或40%甲醛、2%液化酚、75%乙醇蒸馏水100ml混合溶液，点涂局部，用于龟头、肛周湿疣，每日或隔日1次，效果甚好。消毒剂可用20%碘酊外涂，或2.5～5%碘酊注射于疣体基部，每次0.1～1.5ml，或用新洁尔灭外涂或以0.1%～0.2%外敷，后者需配合全身疗法。

    ⑷抗癌药：①5-氟脲嘧啶(5-Fu)：一般外用5%软膏或霜剂，每日2次，3周为一疗程。2.5%～5%氟脲嘧啶湿敷治疗阴茎、肛周尖锐湿疣，每次敷20分钟，每日1次，6次为一疗程。也可用聚乙二醇作基质，加入占其干质5%的5- Fu粉剂制成栓剂，治疗男女尿道内尖锐湿疣，也可用5-Fu基底注射，多者可分批注射。②噻替哌：主要用于5-Fu治疗失败的尿道内尖锐湿疣，每日用栓剂(每个含15mg)，连用8天，也可将本品60mg加入10～15ml消毒水中，每周向尿道内滴注，保持半小时，副作用有尿道炎、亦可用本品10mg加入10ml浸泡患处，每日3次，每次半小时，治疗阴茎、龟头冠状沟湿疣，主要用于经其他方法治疗后，尚有残存疣体或复发者。也可将此溶液再稀释两倍浸泡局部，以预防复发。③秋水仙硷：可用2%～8%的生理盐水溶液外涂，涂两次，间隔72小时治疗阴茎湿疣，涂后可出现表浅糜烂。④争光霉素或平阳霉素：用0.1%的生理盐水溶液作皮损内注射，每次总量限制在1ml(1mg)，大多1次可愈。平阳霉素为争光霉素换代品，用法基本相同，亦有用平阳霉素10mg溶于10%普鲁卡因20ml内注射。

    8.免疫疗法：①自体疫苗法:用病人自己的疣体组织匀浆(融冷灭活病毒)，并进行加热处理(56℃1小时)收集上清液注射，可用于顽固性肛周湿疣。②干扰素诱导剂：可用聚肌胞及梯洛龙。聚肌胞每日注射2ml，连用10天，停药1～2月后，再继续用药。梯洛龙每日3次，每次300mg，停药4天，或隔日口服600mg。③干扰素、白介Ⅱ，灵杆菌素，利百多联合应用，疗效较佳。

    七、预防

    控制性病是预防CA的最好方法。发现治疗患者及其性伴；进行卫生宣教和性行为的控制；阴茎套具有预防HPV感染的作用，目前尚无有效疫苗。