一、概述
流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B）简称乙脑，由于其病原体1934年在日本发现，故名日本脑炎，是病毒性脑炎中病情最重而且预后较差的一种急性传染病，自应用乙脑预防疫苗以来，发病率已明显降低。本病主要分布在亚洲远东和东南亚地区，经蚊传播，多见于夏秋季，临床上急起发病，有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遗症。
1.流行病学：①传染源：为家畜家禽，主要是猪（仔猪经过一个流行季节几乎100%的受到感染），其次为马、牛、羊、狗、鸡、鸭等。其中以未过夏天的幼猪最为重要。动物受染后可有3～5天的病毒血症，致使蚊虫受染传播。一般在人类乙脑流行前2～4周，先在家禽中流行，病人在潜伏期末及发病初有短暂的病毒血症，因病毒量少、持续时间短，故其流行病学意义不大。②传播途径：蚊类是主要传播媒介，库蚊、伊蚊和按蚊的某些种类都能传播本病，其中以三带喙库蚊最重要。蚊体内病毒能经卵传代越冬，可成为病毒的长期储存宿主。 ③易感性：人类普遍易感，成人多数呈隐性感染，发病多见于10岁以下儿童，以2～6岁儿童发病率最高。近年来由于儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，故成人和老人发病相对增多，病死率也高。男性较女性多。约在病后一周可出现中和抗体，它有抗病能力，并可持续存在4年或更久，故二次发病者罕见。④流行特征：本病流行有严格的季节性，80%～90%的病例集中在7、8、9三个月，但由于地理环境与气候不同，华南地区的流行高峰在6～7月，华北地区在7～8月，而东北地区则在8～9月，均与蚊虫密度曲线相一致。
2.病原学：病原体是流行性乙型脑炎病毒，属披膜病毒科虫媒病毒B，为嗜神经、RNA病毒，呈球形，直径12～40nm。对低温和干燥的抵抗力强。
3.发病机制：感染乙脑病毒的蚊虫叮咬人体后，病毒先在局部组织细胞和淋巴结、以及血管内皮细胞内增殖，不断侵入血流，形成病毒血症。发病与否，取决于病毒的数量，毒力和机体的免疫功能，绝大多数感染者不发病，呈隐性感染。当侵入病毒量多、毒力强、机体免疫功能又不足，则病毒继续繁殖，经血行散布全身。由于病毒有嗜神经性故能突破血脑屏障侵入中枢神经系统，尤在血脑屏障低下时或脑实质已有病毒者易诱发本病。
4.病理改变：可引起脑实质广泛病变，以大脑皮质、脑干及基底核的病变最为明显；脑桥、小脑和延髓次之，脊髓病变最轻。其基本病变为：①血管内皮细胞损害，可见脑膜与脑实质小血管扩张、充血、出血及血栓形成，血管周围套式细胞浸润；②神经细胞变性坏死，液化溶解后形成大小不等的筛状软化灶；③局部胶质细胞增生，形成胶质小结。部分患者脑水肿严重，颅内压升高或进一步导致脑疝。
二、临床表现
1.潜伏10～15天。大多数患者症状较轻或呈无症状的隐性感染，仅少数出现中枢神经系统症状，表现为高热、意识障碍、惊厥等。
2.典型病例的病程可分四个阶段。
⑴初期：起病急，体温急剧上升至39～40℃，伴头痛、恶心和呕吐，部分病人有嗜睡或精神倦怠，并有颈项轻度强直，病程1～3天。
⑵极期：体温持续上升，可达40℃以上。初期症状逐渐加重，意识明显障碍，由嗜睡、昏睡乃至昏迷，昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。神志不清最早可发生在病程第1～2日，但多见于3～8天。重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪，少数也可软瘫。严重患者可因脑实质类（尤其是脑干病变）、缺氧、脑水肿、脑疝、颅内高压、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸和下颌呼吸等，最后呼吸停止。体检可发现脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝、消失或瞳孔散大，腹壁及提睾反射消失，深反向亢进，病理性锥体束征如巴氏征等可呈阳性。
⑶恢复期：极期过后体温逐渐下降，精神、神经系统症状逐日好转。重症病人仍可留在神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性痉挛或扭转痉挛等，少数病人也可有软瘫。经过积极治疗大多数症状可在半年内恢复。
⑷后遗症：虽经积极治疗，但发病半年后仍留有精神、神经系统症状者，称为后遗症。约5%～20%患者留有后遗症，均见于高热、昏迷、抽搐等重症患者。后遗症以失语、瘫痪和精神失常为最常见。失语大多可以恢复，肢体瘫痪也能恢复，但可因并发肺炎或褥疮感染而死亡。精神失常多见于成人患者，也可逐渐恢复。
2.根据病情轻重，乙脑可分为四型。
⑴轻型：患者的神志始终清醒，但有不同程度的嗜睡，一般无抽搐（个别儿童患者因高热而惊厥）。体温在38～39℃之间，多数在1周内恢复，往往依靠脑脊液和血清学检查确诊。
⑵普通型：有意识障碍如昏睡或浅昏迷，腹壁射和提睾反射消失，可有短期的抽搐。体温一般在40℃左右，病程约10天，无后遗症。
⑶重型：体温持续在40℃以上，神志昏迷，并有反复或持续性抽搐。浅反射消失，深反射先消失后亢进，并有病理性反射。常有定位症状和体征。可出现中枢性呼吸衰竭。病程常在2周以上，恢复期往往有不同程度的精神异常和瘫痪等表现，部分病人留有后遗症。
⑷暴发型：体温迅速上升，呈高热或过高热，伴有反复或持续强烈抽搐，于1～2天内出现深昏迷，有瞳孔变化、脑疝和中枢性呼吸衰竭等表现，如不及时抢救，常因呼吸衰竭而死亡。幸存者都有严重后遗症。
3.重型根据病变部位的不同和影响脑干情况可分为：
⑴脑干上位：病变累及大脑与间脑而未影响脑干，临床上表现为浅昏迷，压眶时出现假自主运动，或呈去皮层强直（上肢屈曲，下肢伸直）。眼球运动存在，早期瞳孔偏小或正常，颈皮肤刺激试验时瞳孔散大，呼吸始终平稳。
⑵上脑干位：病变在中脑水平，表现为深昏迷，肌张力增高。压眶时呈去脑强直（上、下肢伸直，上肢旋前现象），眼球运动差或固定，瞳孔中等放大，对光反应迟钝或消失。呼吸呈中枢性过度换气（鼻音明显，有痰鸣、血pH上升，出现呼吸性碱中毒）。颈皮肤刺激试验瞳孔尚能扩大，但反应迟钝。
⑶下脑干位：病变相当于桥脑与延脑水平，表现为深度昏迷，压眶无反应，肢体弛缓。角膜反应消失，瞳孔初缩小，后散大，对光反应消失，颈皮肤刺激试验瞳孔不能扩大。呼吸可暂时平稳，鼾音消失，但可迅速出现中枢性呼吸衰竭。
⑷脑干位：本病是重型中一种特殊类型，高热初期意识尚清楚，但多有嗜睡、呛咳、吞咽困难等症状。呼吸浅速 ，饮水从鼻腔反流。咽喉部有分泌物，且在短期内迅速增多，以致出现喉头梗塞症状，可迅速转入昏迷并出现中枢性呼吸衰竭。
⑸颞叶钩回疝：系由脑水肿所致。患者病情突变，由烦躁不安、呕吐、头痛等迅速转入昏迷，或由浅昏迷急转为深昏迷。除出现上述脑干压迫症状外，瞳孔大小不等，病侧瞳孔散大，对光反应消失，上眼睑下垂，双侧肢体瘫痪，锥体束征阳性。
⑹枕骨大孔疝：由于脑水肿和颞叶钩回疝，致脑干挫位，进而发生枕骨大孔疝。早期出现颅内压增高症状，无瞳孔、呼吸等变化，可突然出现深昏迷。也可先出现面瘫、耳聋、吞咽困难、继之出现吞咽反射消失，双侧瞳孔散大，最后出现中枢性呼吸衰竭、呼吸暂停或骤停，脉搏减慢，血压下降、心脏停搏。
乙脑临床表现以轻型和普通型为多，约占总病例数的2/3。流行初期重型较多，后期则以轻型居多。
4.并发症：肺部感染最为常见，因患者神志不清，呼吸道分泌物不易咳出，导致支气管肺炎和肺不张。其次有枕骨后褥疮、皮肤脓疖、口腔感染和败血症等。
5.后遗症：常见于重型和暴发型患者，约有5%～20%。神经系统后遗症常见者有失语，其次有肢体强直性瘫痪、扭转痉挛、挛缩畸形、吞咽困难、舞蹈样运动和癫痫发作等。也可有植物神经功能失调，表现为多汗和中枢性发热等。精神方面的后遗症有痴呆、精神异常、性格改变和记忆力减退等。
三、医技检查
1.血象：白细胞总数增高，一般在(10～20)×109/L左右，个别可达40×109/L，这与大多数病毒感染不同。白细胞分类中可见中性粒细胞高达80%以上，并有核左移，2～5天后淋巴细胞可占优势，部分患者血象始终正常。
2.血清学检查
⑴特异性IgM抗体测定：①免疫荧光技术：用间接免疫荧光法测乙脑特异性IgM抗体，阳性率高，可达97%，有快速敏感的特点。②捕获法ELISA(MAC-ELISA)：近年采用MAC-ELISA法检测乙脑特异性IgM具有较强的敏感性与特异性，阳性率为74.4%，其中在病程第4天出现阳性者为93%，可用于早期诊断。③ABC-ELISA：检测乙脑特异性IgM抗体敏感，阳性率高，可达到75.3%，用于早期诊断。
⑵血凝抑制试验：血凝抑制抗体于病程第5天出现，第2周达高峰，可维持1年以上，血凝抑制试验的阳性率可达81.1%，高于补体结合试验，但有时出现假阳性，是由于乙脑病毒的血凝素抗原与同属病毒如登革热及黄热病病毒等有弱的交叉反应，故双份血清效价呈4倍以上升高或单份效价达1:80以上可作诊断依据，此法操作简便，可应用于临床诊断及流行病学检查。
⑶补体结合试验：敏感性和特异性较高，抗体出现时间较晚，病后2～3周才开始出现，5～6周达高峰，故不能作早期诊断，一般多用于回顾性诊断或流行病学调查。抗体维持时间约1～2年，抗体效价以双份血清4倍以上增高为阳性，单份血清1:2为可疑，1:4或以上为阳性。
⑷中和试验：中和抗体于发病后第2周出现，持续2～10年，特异性高，但方法很复杂，仅用于人群免疫水平的流行病学调查，不作临床诊断用，近年来，中和试验已为其他测定乙脑病毒抗体的方法所替代，很少采用。
⑸其他血清学方法：如特异性白细胞黏附抑制试验(LAIT)，蚀斑减少中和试验(PRNT)检查急性患者血清，其阳性率都比较高。
⑹乙脑病毒抗原测定：用McAb的反向被动血凝法测急性期血清中乙脑病毒抗原阳性率71.5%，是目前较好的快速诊断方法。
3.脑脊液检查
⑴脑脊液常规检查：除压力增高外，外观无色透明，偶呈轻微混浊，白细胞计数多数轻度增加，多在(50～500)×106/L之间(约占80%)，少数可达1000×106/L以上，也有极少为正常者。白细胞计数的高低与预后无关，病初2～5天以中性粒细胞为主，以后则以淋巴细胞为主。蛋白轻度增高，糖正常或偏高，偶有降低，氯化物正常。约有2%～4%的乙脑患者脑脊液常规和生化检查正常。此外，在起病1～2天内脑脊液天冬氨酸转氨酶(AST)活性常增高，对于判断本病预后、脑组织损害有参考意义。脑脊液有变化者需10～14天才恢复正常，个别病例需1个月。
⑵乙脑抗原测定：采用反向间接血凝法(IRHT)测早期脑脊液中的抗原，阳性率为66.7%，本方法灵敏，简便，快速，不需特殊设备。
⑶特异性抗体测定：用MAC-ELISA法测定患者脑脊液中乙脑病毒IgM及IgG抗体，并与血清中上述两种抗体出现情况作比较，发现脑脊液中IgM抗体先于血清中出现，病程第2天就可测出，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。
4.病毒分离：乙脑病毒主要存在于脑组织中，疾病的初期取血液及脑脊液分离病毒，其阳性率很低，在病初早期死亡者的脑组织中可分离出乙脑病毒。
5.血气分析：对重症患者可作血气分析，以便及早发现呼吸功能衰竭及酸碱代谢平衡紊乱等病理生理变化。近年来，国内对部分乙脑呼吸衰竭患者进行测定，发现多以呼吸性酸中毒为主，其次为呼吸性碱中毒。
乙脑的CT、MRI特征性表现为双侧丘脑对称性分布的病变。CT上病灶呈低密度，低密度部位主要见于丘脑、中脑及基底节，还可见到脑水肿、伴有脑室扩大的脑萎缩等。部分患者急性早期CT可表现正常。颅脑MRI显示全部病例均有双侧丘脑损害存在，T1加权像病灶多呈混合信号或低信号，T2加权像呈高信号或混合信号，最常见为不同宽度的低信号围绕着高信号中心。质子密度加权像多呈高信号。除双侧丘脑受损外，大脑皮质、小脑、中脑、脑桥中央、双侧基底节、脑室周围白质及颈髓至少还有一个部位有异常信号。
四、诊断依据
1.流行病学资料：本病多见于7～9三个月内，南方稍早、北方稍迟。10岁以下儿童发病率最高。
2.主要症状和体征：起病急、有高热、头痛、呕吐、嗜睡等表现。重症患者有昏迷、抽搐、吞咽困难、呛咳和呼吸衰竭等症状。体征有脑膜刺激征、浅反射消失、深反射亢进、强直性瘫痪和阳性病反射等。
3.实验室检查
⑴血象：白细胞总数常在（10～20）×109/L，中性粒细胞在0.80以上；在流行后其的少数轻型患者中，血象可在正常范围内。
⑵脑脊液：呈无色透明，压力仅轻度增高，白细胞计数增加，在（50～500）×106/L，个别可高达1000×106/L以上。病初2～3天以中性粒细胞为主，以后则单核细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高，氯化物正常。病初1～3天内，脑脊液检查在少数病例可呈阴性。
⑶病毒分离：病程1周内死亡病例脑组织中可分离到乙脑病毒，也可用免疫荧光（IFT）在脑组织中找到病毒抗原。从脑脊液或血清中不易分离到病毒。
⑷血清学检查：①补体结合试验：阳性出现较晚，一般只用于回顾性诊断和当年隐性感染者的调查。②中和试验：特异性较高，但方法复杂，抗体可持续10多年，仅用于流行病学调查。③血凝抑制试验：抗体产生早，敏感性高、持续久，但特异性较差，有时出现假阳性。可用于诊断和流行病学调查。④特异性IgM抗体测定：特异性IgM抗体在感染后4天即可出现，2～3周内达高峰，血或脑脊液中特异性IgM抗体在3周内阳性率达70%～90%，可作早期诊断，与血凝抑制试验同时测定，符合率可达95%。⑤特异性IgM抗体测定：恢复期抗体滴度比急性期有4倍以上升高者有诊断价值。⑥单克隆抗体反向血凝抑制试验：应用乙脑单克隆抗体致敏羊血球的反向被动血凝抑制试验，阳性率为83%，方法简便、快速，已有试剂盒商品供应，无需特殊设备。
5.Te-99MHMPAO脑部单中子发射CT（specr）检查：有人应用Te-99MHMPAO脑部单中子发射CT检查儿童病毒性脑炎（包括乙脑）发现在急性病毒性脑炎中均有变化，其阳性结果比单用CT或MRI为高，且提供更明确的定位，表现为区域性脑血流量增加，急性期过后大多数病例区域性脑血流量恢复正常；在亚急性期该检查出现正常结果常提示临床预后良好，一年后无神经系统缺陷。
五、容易误诊的疾病
1.中毒性菌痢：与乙脑流行季节相同，多见于夏秋季，但起病比乙脑更急，多在发病一天内出现高热、抽搐、休克或昏迷等。乙脑除暴 发型外，很少出现休克，可用1%～2%盐水灌肠，如有脓性或脓血便，即可确诊。
2.化脓性脑膜炎：病情发展迅速，重症患者在发病1～2天内即进入昏迷，脑膜刺激征显著，皮肤常有瘀点。脑脊液混浊，中性粒细胞占0.90以上，涂片和培养可发现致病菌。周围血象白细胞计数明显增高，可达（2～3）×109/L，中性粒细胞多在0.90以上。如为流脑则有季节性特点。早期不典型病例，不易与乙脑鉴别，需密切观察病情和复查脑脊液。
3.结核性脑膜炎：无季节性，起病缓慢，病程长，有结核病史。脑脊液中糖与氯化物均降低，薄膜涂片或培养可找到结核杆菌。X光胸部摄片、眼底检查和结核菌素试验有助于诊断。
4.其他：如脊髓灰质炎、腮腺炎脑炎和其他病毒性脑炎，中暑和恶性疟疾等，亦应与乙脑鉴别。
六、治疗原则
病人应住院治疗，病室应有防蚊、降温设备，应密切观察病情，细心护理，防止并发症和后遗症，对提高疗效具有重要意义。
1.一般治疗 注意饮食和营养，供应足够水份，高热、昏迷、惊厥患者易失水，故宜补足量液体，成人一般每日1500～2000ml，小儿每日50～80ml/kg，但输液不宜多，以防脑水肿，加重病情。对昏迷患者宜采用鼻饲。
2.对症治疗
⑴高热的处理：室温争取降至30℃以下。高温病人可采用物理降温或药物降温，使体温保持在38～39℃（肛温）之间。一般可肌注安乃近，成人0.5g，每4～6小时一次，幼儿可用安乃近肛塞，避免用过量的退热药，以免因大量出汗而引起虚脱。
⑵惊厥的处理 可使用镇静止痉剂，如地西泮、水合氯醛、苯妥英钠、阿米妥钠等，应对发生惊厥的原因采取相应的措施：①因脑水肿所致者，应以脱水药物治疗为主，可用20%甘露醇（1～1.5g/kg），在20～30分钟内静脉滴完，必要时4～6小时重复使用。同时可合用呋塞米、肾上腺皮质激素等，以防止应用脱水剂后的反跳。②因呼吸道分泌物堵塞、换气困难致脑细胞缺氧者，则应给氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。③因高温所致者，应以降温为主。
⑶呼吸障碍和呼吸衰竭的处理：深昏迷病人喉部痰鸣音增多而影响呼吸时，可经口腔或鼻腔吸引分泌物、采用体位引流、雾化吸入等，以保持呼吸道通畅。因脑水肿、脑疝而致呼吸衰竭者，可给予脱水剂、肾上腺皮质激素等。因惊厥发生的屏气，可按惊厥处理。如因假性延髓麻痹或延脑麻痹而自主呼吸停止者，应立即作气管切开或插管，使用加压人工呼吸器。如自主呼吸存在，但呼吸浅弱者，可使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱、尼可刹米、利他林、回苏林等（可交替使用）。
⑷循环衰竭的处理：因脑水肿、脑疝等脑部病变而引起的循环衰竭，表现为面色苍白、四肢冰凉、脉压小、产莅 有中枢性呼吸衰竭，宜用脱水剂降低颅内压。如为心源性心力衰竭，则应加用强心药物，如西地兰等。如因高热、昏迷、失水过多、造成血容量不足，致循环衰竭，则应以扩容为主。
3.肾上腺皮质激素及其他治疗：肾上腺皮质激素有抗炎、退热、降低毛细血管通透性、保护血脑屏障、减轻脑水肿、抑制免疫复合物的形成、保护细胞溶酶体膜等作用，对重症和早期确诊的病人即可应用。待体温降至38℃以上，持续2天即可逐渐减量，一般不宜超过5～7天。过早停药症状可有反复，如使用时间过长，则易产生并发症。
在疾病早期可应用广谱抗病毒药物：病毒唑或双密达莫治疗，退热明显，有较好疗效。
4.后遗症和康复治疗：康复治疗的重点在于智力、吞咽、语言和肢体功能等的锻炼，可采用理疗、体疗、中药、针灸、按摩、推拿等治疗，以促进恢复。
七、预防和预后
早期发现病人，及时隔离和治疗病人，但主要的传染源是家畜，尤其是未经过流行季节的幼猪，近年来应用疫苗免疫幼猪，以减少猪群的病毒血症，从而控制人群中乙脑流行。防蚊和灭蚊是控制本病流行的重要环节，特别是针对库蚊的措施。进行预防接种是保护易感人群的重要措施，目前我国使用的是地鼠肾组织培养制成的灭活疫苗，经流行季节试验，保护率可达60%～90%。一般接种2次，间隔7～10天；第二年加强注射一次。接种对象为10岁以下的儿童和从非流行区进入流行区的人员，但高危的成人也应考虑。接种时应注意：①不能与伤寒三联菌苗同时注射；②有中枢神经系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。有人报道乙脑疫苗注射后（约2周后）出现急性播散性脑脊髓炎，经口服强的松龙（2mg/kg?d）迅速恢复。疫苗的免疫力一般在第二次注射后2～3周开始，维持4～6个月，因此，疫苗接种须在流行前一个月完成。
病死率在10%左右，轻型和普通型患者大多恢复，暴发型和脑干型患者的病死率较高，多于极期因呼吸衰竭而残废死亡。