一、概述
咽后脓肿(retropharyngeal abscess)为咽后间隙积脓。分急性和慢性两型,以前者多见。该疾病的病因:
咽后隙位于咽后壁后方,颊咽筋膜与翼筋膜之间,上达颅底下接纵隔,两侧咽旁隙相邻,为一含疏松结缔组织的潜在筋膜间隙,并由咽缝分为左右两部,婴幼儿咽后隙中富于淋巴结,这些淋巴结接受鼻腔后部、鼻咽部、咽鼓管及中耳的部分淋巴引流。故上述部位的急性炎症可循淋巴途径感染,引起化脓性淋巴结炎及脓肿。咽后淋巴结于3~8岁时逐渐消失,多发生于3岁以下幼儿。部分病例可因咽后壁损伤并感染,或由邻近部位的炎症蔓延所致。致病菌与扁桃体周围脓肿相同。
二、临床表现
根据病史、症状、体征及穿刺抽脓,咽后脓肿诊断不甚困难。颈侧位X线片可见咽后壁前移和椎前软组织阴影增宽,或显示有积水面,有助于诊断。
1.症状:病儿多先有上呼吸道感染。起病急,有发热、哭闹、烦躁不安,因咽痛拒食。一般在发病后2~3日即可形成脓肿。脓肿形成后,咽后壁隆起突向咽腔,则有不同程度的咽下困难及呼吸不畅。婴幼儿哭声似鸭鸣,吮乳可逆入鼻腔或引起呛咳,较大儿童可表现语音含混不清和打鼾。病情严重者,有吸气性喘鸣及吸气性呼吸困难,并可出现紫绀、脱水、酸中毒及全身衰竭表现。如脓肿压迫喉入口或并发喉炎,会突然发生窒息。
2.检查:见病儿头稍向后仰并偏向患侧,以减轻疼痛及呼吸不畅。颈部活动受限,下颌角下及颈侧淋巴结肿胀、压痛。咽部黏膜充血,咽后壁膨隆,多偏于一侧,触之柔软或有波动感。脓肿前突接近同侧咽腭弓及软腭或将其向前推移 穿刺可抽出脓液。
3.并发症:小儿咽后脓肿为急性病症,延误治疗或治疗不当,可危及生命。脓肿向下延展可引起喉梗阻或纵隔感染;向外侧扩散侵入咽旁间隙,可侵蚀颈部大血管而发生致命的大出血。脓肿突然破裂,可引起吸入性肺炎或窒息的危险。因此,检查咽部时应轻轻触摸,并做好准备,一旦脓肿破裂,立即取头低位,用压舌板撑开使之张口,以便脓液流出或用吸引器吸出。
三、医技检查
患儿头常前俯并偏向患侧,唾液外溢,患侧颈淋巴结肿大、有压痛。对疑有咽后脓肿患儿检查咽部时要小心,防止脓肿突然破裂使大量脓液流入呼吸道而发生窒息死亡,故检查时应采用头低平卧位。但颈椎结核者不宜头后仰过度,并准备吸引器以防万一。检查可见咽后壁一侧隆起、黏膜充血、脓肿较大时将患侧咽腭弓及软腭推移向前。脓肿触之柔软、有波动感,但操作务必轻柔。
颈椎结核引起的冷脓肿可位于中央部,局部黏膜无明显充血,颈椎X线摄片可显示椎前有隆起软组织阴影,有时可见液平面及颈椎骨质破坏征象,血沉增快。
四、诊断依据
有急性和慢性两种。急性多由于口、咽、鼻腔、鼻窦感染,咽后壁异物、外伤等引起。慢性者多系颈椎和咽后间隙淋巴结结核引起的冷脓肿。前者多见于幼儿,后者多见于青少年。
1.急性咽后脓肿
⑴发热、畏寒,咽痛、吞咽困难,发声不清、鼻阻、睡眠时有鼾声,如脓肿累及喉咽部则可有呼吸困难及喘鸣。
⑵呈急性病容,头前俯并偏向患侧,颈部活动受限,咽后壁黏膜充血并隆起,患侧咽腭弓及软腭均被推向前,颈淋巴结肿大。
⑶体温升高,血白细胞及中性粒细胞计数增多。
⑷颈侧位X线摄片可显示脓肿范围。
⑸仰卧头低位穿刺抽脓可明确诊断,并做细菌培养及药物敏感试验。
2.慢性咽后脓肿
⑴起病缓慢,早期多只有结核症状,下午低热,盗汗,消瘦等。直至脓肿较大渐有咽部阻塞感及吞咽不便。
⑵咽后壁膨隆,局部黏膜多无明显充血。
⑶颈侧位X线摄片可见颈椎骨质病变。
⑷穿刺抽吸常有多量米汤样脓液,涂片及培养可能查见结核杆菌。
五、容易误诊的疾病
1.结核性脓肿相鉴别:结核性咽后脓肿:系颈椎结核或咽后间隙淋巴结核所致的“无热”脓肿。由颈椎结核引起的脓肿位于椎前间隙,后期可溃破形成咽后间隙冷脓肿。此病多见于成人或较大的儿童,多有肺结核病史。起病缓慢,伴有慢性咳嗽、午后低热、盗汗、消瘦等全身症状。此脓肿膨隆,多位于咽后壁中央,抽出脓液稀薄,可查到结核杆菌,颈椎CT检查或X线摄片可了解颈椎病变。
2.扁桃体周围炎及脓性颌下腺炎。
3.急性喉炎、喉水肿。
六、治疗原则
1.急性咽后脓肿一经确认,应立即切开排脓。病儿取仰卧位,将头、胸部放低,头稍后仰。用直接喉镜、麻醉喉镜或戴维氏开口器暴露咽后壁,在直视下先穿刺抽脓,再用小刀做长约1.5cm的纵行切口、插入血管钳扩开脓腔以畅通引流,同时用抗生素液冲洗脓腔。注意吸引器头置于切口近旁,随时吸净流出的的脓液。术后呼吸困难多随之缓解,如排脓后呼吸困难仍无好转者,可行气管切开术。以后每日撑开切口排脓一次,一般3~5次痊愈。
2.要注意全身支持疗法及应用足量抗生素控制感染,常用大剂量青霉素静滴。在小儿还可能发生喉痉挛,甚至呼吸、心跳骤停等危险情况。事先一定要做好急救准备工作,以便顺利地进行抢救;如气管切开的准备、抢救药品、氧气及吸痰器等。
3.治愈标准:症状消失,创口愈合,无并发症。
七、预防
咽后脓肿在用手指触扪检查须慎重轻柔,在作穿刺或切开排脓也应有充分应急准备,如吸引器、直达喉镜等,以免脓肿突然破裂,脓液流入呼吸道而致窒息甚或死亡。