麻疹（measles）是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎等。而以皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑为其特征。本病传染性极强，在人口密集而未普种疫苗的地区易发生流行。本病一年四季均可发病，以冬春两季为最多，约2～3年发生一次大流行，尤以小儿多见。

    1.流行病学：①传染源：麻疹传染性极强，人类为唯一自然宿主。急性患者为本病最重要的传染源。一般认为无症状感染者及麻疹病毒携带者数量少，传染性很低。②传播途径：主要经呼吸道传播，从潜伏期末到出疹期初，患者口、鼻、咽及眼部黏膜分泌物中含大量病毒，患者讲话、咳嗽、打喷嚏时，病毒可藉飞沫小滴散布到周围空气中，经鼻咽部或眼结合膜侵入易感者，密切接触者也可藉手的污染而传播。本病的传染期一般为出疹前5天至出疹后5天，有潜伏期第七天起已具传染性，但以潜伏期末到出疹后1、2天传染性最强。患者若并发肺炎，传染性可延长至出疹后10天。经衣服、用具等间接传染者甚少。③易感者：凡未患过麻疹或未接受过麻疹疫苗者均为易感者。初生儿大多已自母体经胎盘获得被动免疫抗体。这种免疫力可维持4～6个月，以后逐渐下降，至9个月时抗体水平已测不出，但认为15个月之前此种免疫力仍可干扰接种麻疹活疫苗的效果。因此，在普种疫苗之前，我国麻疹发病年龄以6个月至5岁为高；但自广泛接种疫苗后，发病年龄有推迟现象。④流行情况：麻疹一般呈地区性流行，在未普种疫苗的地区，当易感者累积至40%以上时，在人群集中的大城市中可发生大流行，约每2～3年流行一次，而人口分散交通不便的农村、边区、山区则间隔时间较长。麻疹的传染性很强，与患者共同生活的易感者（同一家庭或托幼机构中）几乎90%可受感染。发病季节以冬、春为多，但一年四季均可见。男女之间无差别。患病后可获持久免疫力，很少第二次患病。

    2.病原学：麻疹病毒属副黏液病毒，与其他副黏液病毒不同点为不含神经氨酸酶。电镜下呈球形或多形性，较大直径100～250nm。病毒中心为核糖核酸（RNA）和对称螺旋形衣壳体组成，外包双层含脂蛋白囊膜，表面有小突起含血凝素，麻疹病毒主要具有6种结构蛋白；3种与核糖核酸结全，F蛋白作用与多聚酶有关，N蛋白起稳定基因作用，P蛋白起多聚酶作用；另3种结构蛋白与外部囊膜结合，M蛋白为膜蛋白，功能与病毒装配、芽生、繁殖有关，H蛋白为病毒表面血凝素，于病毒吸附于敏感宿主细胞时与受体结合，F蛋白具溶合特性，使病毒细胞膜与宿主细胞膜融合，病毒进入宿主细胞。病毒在人胚和猴肾细胞中培养，5～10天后可引起多核巨细胞和核内包涵体等病变。麻疹病毒只有一个型，在患者出疹时，血内可测出特异抗体。热、紫外线和乙醚、氯仿等脂溶剂可将病毒杀灭；过酸或过碱（pH＜5及＞10）均可使之灭活。蛋白质可保护病毒不受热和光的损伤。病毒在室温中大多只能存海参36小时，加热56℃15～30分钟即可灭活。能耐受干燥和寒冷，在-70℃可保存活力5年以上，冰冻干燥可保存20年。因其在体外生存力弱，故当患者离室，房间开窗通风半小时后，即无传染性。

    3.发病机制：麻疹病毒侵入原发病灶，在该处繁殖，并迅速扩展至局部淋巴组织，由巨噬细胞或淋巴细胞携带，经血液循环（初次病毒血症0到达全身网状内皮细胞，在该处广泛繁殖，引起第二次大量病毒血症，散布到全身各组织、器官，造成麻疹病变。在感染过程中，除了病毒直接侵犯宿主细胞引起病变外，机体尚发生一系列免疫反应。病毒刺激T淋巴细胞，使之大量分化繁殖，成为致敏淋巴细胞。当其与病毒抗原接触时，释放淋巴活性因子，引起病变处单核细胞浸润、炎症反应，甚至细胞组织坏死。这种受病毒致敏的淋巴细胞主要具有致胚细胞样转变及产生细胞毒作用，使受病毒感染的细胞增大、融合、形成多核巨细胞，并使细胞发生中毒病变，故有人认为麻疹过程是一种全身性迟发型超敏性细胞免疫反应。

    免疫反应：患麻疹后正常人都有免疫反应，病程第14天即可出现血凝抑制、补体结合和中和抗体等，抗体效价逐渐升高，至4～6周达高峰。补体结合抗体消失较快，血凝抑制抗体和中和抗体一年内下降至1/4，有人报道自然感染后如未再接触麻疹，则抗体滴度在15年后下降到1/16，大多终身可保持低水平。IgM出现早而最多存在6周，呼吸道分泌物中可测出SIgA，血中IgG可持续较久。对不同的病毒结构蛋白机体大多可产生相应抗体，H蛋白抗体阻止病毒吸附，出疹时也可查到，2～3周时上升显著，F抗体阻止病毒在细胞内扩散，但始终维持较低水平，NP抗体出疹时就阳性，水平上升快，而滴度高，M抗体则早期仅半数阳性，滴度低。

    细胞免疫反应在麻疹发病机制中起重要作用。麻疹感染的恢复过程与血液、分泌型抗体的增高、干扰素的出现（约在第6～11天）及细胞免疫的增强都有关系，而其中最重要的是细胞免疫。有细胞免疫缺陷或低下者（如白血病、肿瘤患者、应用免疫抑制剂及先天免疫缺陷等）不能将病毒消除，故易患重症迁延型麻疹而致死，即使注射大量被动免疫抗体也毫无用处；另一方面患丙种球蛋白缺乏者如患麻疹，都可顺利恢复，提示抗体对麻疹恢复并不重要，但特异抗体对防止麻疹感染却有肯定效果。

    在麻疹病程中非特异免疫力有所下降，如白细胞总数及中性粒细胞数均降低，中性粒细胞活动力也差。T、B淋巴细胞、补体C1q、C4、C3、C5及血小板均有不同程度下降，如结核菌素试验在出疹2～6周内可转阴，常使原有结核病灶恶化。免疫反应降低可使湿疹、哮喘症、肾病综合征患者的症状得到暂时缓解。

    4.病理改变：麻疹的特征性病理变化是广泛的细胞融合形成多核巨细胞，即一种称Warthin-Finkeldey巨细胞，其大小不一（15～100μm），内含数十至百余个核，核内外均有嗜酸性包涵体，尤以胞浆内为多，电镜下包涵体内有排列整齐的病毒核壳体。此种巨细胞广泛存在于全身网状内皮组织内，如淋巴结、扁桃体、胸腺等处；另一种称上皮巨细胞，主要存在于呼吸道上皮，也具有核内外嗜酸性包涵体。这种巨细胞常可从上皮表面脱落，故可在分泌物中找到。除全身淋巴组织增生外，呼吸道病变也甚为突出，自鼻咽至气管、支气管、细支气管黏膜肿胀、充血、淋巴细胞浸润，可找到上皮多核巨细胞，管腔内充满炎性渗出物。肺呈间质性肺炎，肺泡壁细胞增生、浸润、水肿，出现多核巨细胞等，严重者可形成麻疹巨细胞肺炎。继发细菌感染则呈大片支气管肺炎。皮疹切片可见真皮层毛细血管内皮细胞增生、水肿、单核细胞浸润、血浆和红细胞渗出等，引起色素斑，继而表皮细胞变性，有多核巨细胞、细胞间水肿，形成空泡、坏死，而后角化脱屑。口腔麻疹黏膜斑（Koplik"s spots）的病变与皮疹相似，有黏膜及黏膜下水肿，但多核巨细胞数目更多，含核也较多，水肿重于炎症。并发脑炎者脑组织可有充血、水肿、血管周围炎性浸润，甚至有脱髓鞘改变。严重病例肝、心、肾也可伴混浊肿胀及脂肪变性。

    二、临床表现

    潜伏期较规则，约（10±2）天，有被动免疫者可延至20～28天。在潜伏期末可有低热。典型儿童麻疹可分以下三期。

    1.前驱期：从发病到出疹约3～5天。主要症状有发热及上呼吸道卡他症状，一般发热低到中等度，亦有突发高热伴惊厥者。流鼻涕、刺激性干咳、眼结膜充血、流泪、畏光等日渐加重，精神不振、厌食、肺部可闻到干啰音。幼儿常有呕吐、腹泻，在软腭、硬腭弓可出现一过性红色细小内疹。在起病第2～3天可于双侧近臼齿颊黏膜处出现细砂样灰白色小点，绕以红晕，称麻疹黏膜斑（Koplik"s spots）为本病早期特征。黏膜斑可逐渐增多，互相融合，也可见于下唇内侧及牙龈黏膜，偶见于上腭，一般维持16～18小时，有时延至1～2天，大多于出疹后1～2天内消失。

    2.出疹期：起病约3～5天后，全身症状及上呼吸道症状加剧，体温可高达40℃，精神萎靡、嗜睡、厌食。首先于耳后发际出现皮疹，迅速发展到面颈部，一天内自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，约2～3天内遍及手心、足底，此时头面部皮疹已可开始隐退。皮疹约2～3mm大小，初呈淡红色，散在，后渐密集呈鲜红色，进而转为暗红色，疹间皮肤正常。出疹时全身淋巴结、肝、脾可肿大，肺部可闻干粗罗音。

    3.恢复期：皮疹出齐后按出疹顺序隐退，留有棕色色素斑，伴糠麸样脱屑，约存在2～3周。随皮疹隐退全身中毒症状减轻，热退，精神、食欲好转，咳嗽改善而痊愈。整个病程约10～14天。

    4.非典型麻疹有以下几类

    ⑴轻型：多见于具有一定免疫力者，如5～6个月以下小儿；近期接受过免疫制剂或输过血或接种过疫苗者。全身及呼吸道症状均轻。皮疹散在，不留色素，甚至可不出疹，也无口腔黏膜斑。病程短。

    ⑵无皮疹型：在免疫低下患者如患白血病、恶性肿瘤、先天免疫低下者，或应用免疫抑制剂者，当患麻疹时可不出现皮疹、黏膜斑，要依据流行病学及实验诊断。有人认为成年后某些疾病如免疫反应性疾病、皮脂性皮肤病、骨和软骨变性疾病及肿瘤等，与童年时无疹性麻疹病毒感染有关。

    ⑶重型：多见于免疫力低下者，如营养不良或其他疾病，或并发肺炎、心血管功能不全等患者。高热、中毒症状重，常出现循环心力衰竭及中枢神经系统症状，气促、心率快、发绀、嗜睡、昏迷、惊厥等。皮疹或密集融合，或色淡透不出，或出而又隐。也有皮疹呈出血性，甚至大片瘀斑，，伴内脏出血，称出血性麻疹，预后差。

    5.新生儿麻疹：胎儿出生前几天母患麻疹，出生的新生儿可患麻疹，有卡他症状，发热及密集的皮疹。

    6.成人麻疹：对麻疹病毒无免疫力的成人如患麻疹，一般临床症状较重，但并发症较少。孕妇患麻疹可发生流产、早产或死胎，新生儿可患麻疹。其临床特点为：①表现胃肠道症状，腹泻、呕吐、腹痛较多；②伴肌痛、背痛、关节痛者相当多；③86%患者出现肝功能损害；④Koplik氏斑存在时间长，约3～5天；⑤仅诉眼痛而少畏光。

    7.异型麻疹或称非典型麻疹综合征：多发生在接种灭活麻疹疫苗以后6个月～6年，再接触自然麻疹患者，或接种麻疹灭活疫苗时发生本症。偶见于曾接受减毒活疫苗者。急起高热，伴头痛、肌痛、呕吐、干咳、中毒症状重而卡他症状少，罕见黏膜斑。起病2～3天后皮疹首发于四肢，向心扩散，大多限于下半身，开始为黄红色斑丘疹，后出现瘀点、水泡、荨麻疹等，呈多形性。疹退不留斑或痂，常并发肺炎、胸腔积液、肺内阴影可持续数月至1～2年。恢复期病程第10天即可测得极高的麻疹补体结合抗体和血凝抑制抗体，滴度可达到＞1:1280。至今未从这类病人分离到麻疹病毒，似也无传染性。大多认为其发病机理是因灭活疫苗只引起机体HI上升而未引起抗F蛋白的抗体所致。此系一种对麻疹病毒的超敏反应。

    8.并发症

    ⑴肺炎：除麻疹病毒本身可引起巨细胞肺炎外，在病程各期尚易并发继发性肺炎，以出疹期为多见。病原常为金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、腺病毒。并发肺炎时全身症状加重，体温持续升高，出现气促、鼻翼扇动、发绀、肺部有中、小湿啰音。常并发脓胸、脓气胸、心肌炎、心衰及循环衰竭等。若病程迁延不愈，可引起支气管扩张症。严重肺炎为麻疹死亡的主要原因。

    ⑵喉炎：麻疹患者常伴有轻度喉炎，出现声音嘶哑，有刺激性干咳。重症喉炎多系合并细菌或其他病毒感染，则有声嘶加剧。咳嗽犬吠样，出现喉梗阻现象，缺氧、青紫、吸气性呼吸困难，吸气时三凹征明显。如不及时处理，进行气管插管或气管切开术，则可迅速发展至三度喉梗阻而窒息致死。

    ⑶心肌炎、心功能不全：重症麻疹因高热、中毒症状严重，可影响心肌功能，尤其在营养不良小儿及并发肺炎时。临床表现为气促缺氧明显，四肢冷、发绀、心率快、心音弱、肝脏增大。心电图显示T波和ST段改变及低电压。病毒重危。

    ⑷脑炎：麻疹并发中枢神经系统病变较其他出疹性疾病为多，发病率约1‰～2‰。多发生于出疹后2～5天，偶见于前驱期，也可在出疹后2～3周发病。早期可能由麻疹病毒直接引起，而晚期发生者多有脑组织髓鞘病变，可能与免疫反应有关。常出现高热、肢体瘫痪及呼吸衰竭。脑膜刺激征阳性，脑脊液中细胞数增至(50～500)×106/L，以单核细胞为多，蛋白质稍增，糖正常，病情大多危重，可留有强直性瘫痪、智力障碍、失明等后遗症。

    亚急性硬化性全脑炎（SSPE）此为一种麻疹远期并发症，属亚急性进行性脑炎，发病率约在1～4/百万。病理变化主要为脑组织退行性病变，在切片中可见麻疹病毒抗原，伴嗜酸性包涵体，并可分离到麻疹病毒。血液与脑脊液中麻疹抗体极度增高（高于急性麻疹患者10～40倍），且持续不降。患者大多在幼年时患过麻疹，故认为本病可能系麻疹病毒长期隐伏于脑组织中，产生缺失M膜蛋白的有缺陷的病毒颗粒所致，从而引起脑部进行性退化病变。故目前认为这是一种类麻疹病毒或麻疹有关病毒所引起的亚急性或慢性脑炎。潜伏期约2～17年，发病年龄以5～15岁儿童为多，多发于男孩。起病隐匿，病初仅表现为行为异常或智力减退、睡眠障碍、情绪烦躁，数周或数月中病情加重，出现特征性肌痉挛、智力异常、视听障碍、语言不清、共济失调或局部强直性瘫痪，病情发展直至神志昏迷，呈去大脑强直状态。总病程约一年余，可短至半年，长达6～7年。最后死于营养不良、恶病质及继发感染。脑脊液丙种球蛋白及抗体水平剧度增高为其特点，血液及细胞数正常，脑电图呈不规则高电压慢波。

    5.其他：尚可并发口腔炎、中耳炎、乳突炎，大多为细菌继发感染。常因慢性腹泻、照顾不当、忌口等引起营养不良及各种维生素缺乏症。原有结核病灶者可扩散恶化，发生粟粒性结核或结核性脑膜炎。麻疹后也易发生百日咳、水痘等感染。

    三、医技检查

    1.周围血象：出疹期白细胞计数常降至（4～6）×10⁹/L，尤以中性粒细胞下降为多。

    2.分泌物涂片检查：多核巨细胞鼻咽、眼分泌物及尿沉渣涂片，以瑞氏染色，显微镜下可见脱落的上皮多核巨细胞。在出疹前后1～2天即可阳性，比麻疹黏膜斑出现早，对早期诊断有帮助。

    3.病毒学检查：应用荧光标记特异抗体检测鼻黏膜印片或尿沉渣，可在上皮细胞或白细胞内找到麻疹抗原，阳性有诊断价值。早期从鼻咽部及眼分泌物和血液白细胞中分离到麻疹病毒可肯定诊断。恢复期血清血凝抑制及补体结合抗体有4倍以上增高或发病1个月后抗体滴度大于1:60，均有助诊断。特异性IgM测定也有早期诊断价值。

    四、诊断依据

    1.流行病学：发病前2周内有与麻疹患者接触史，过去未患过麻疹，亦无麻疹疫苗接种史。
 
    2.临床特点：发热，伴有眼部症状(流泪、畏光、结膜充血)及上呼吸道症状(咳嗽、喷嚏、流涕)；口腔黏膜于第2～3病日开始出现Koplik斑；第4病日开始出现特殊皮疹(为多数孤立的红色斑丘疹，初见于耳后、发际、两颊等处，随皮疹的增多，互相融合成不规则团块状)，皮疹在2～3天内由上而下，逐渐蔓延全身，至发疹第3天见于手掌及足心，第4天皮疹出透，呈深红棕色。出疹时全身症状加重，皮疹出透后，中毒症状减轻，同时体温下降，发热持续约6天。以后皮疹渐消退，局部有糠麸样脱屑及棕色色素沉着。本病偶见于曾接种麻疹疫苗者，其潜伏期长，临床表现较未接种者为轻。
 
    3.实验室检查
 
    ⑴血白细胞减少，恢复期淋巴细胞增多。
 
    ⑵多核巨细胞检查：鼻、眼、咽分泌物及尿沉渣涂片检查，在脱落细胞中证明有麻疹病毒抗原。
 
    ⑶荧光抗体染色检查：取鼻、眼、咽分泌物及尿沉渣涂片检查，在脱落细胞中证明有麻疹病毒抗原。
 
    ⑷双份血清做血凝抑制、补体结合、中和试验等检查，抗体效价升高4倍以上。用 ELISA及IFA检测患者血清抗麻疹IgM抗体阳性。
 
    ⑸病毒分离：用早期患者的含漱液、鼻涕、眼分泌物、白细胞、尿等为检材，可获阳性结果。
 
    注：⑵～⑸项仅用于非典型疑难病例。
 
    五、治疗原则

    对麻疹病毒至今尚未发现特异的抗病毒药物，故治疗重点在加强护理，对症处理和防治并发症。

    1.护理及对症治疗：应卧床休息，单间隔离，居室空气新鲜，保持适当温度和湿度，衣被不宜过多，眼、鼻、口腔、皮肤保持清洁。饮食宜富营养易消化，并应多喂温开水。不可忌嘴，恢复期尚应加餐。高热时可给小剂量退热剂，咳剧时予以镇咳药等。体弱病重者可早期给丙种球蛋白肌注，少量多次输血或血浆。近年报告给麻疹病人补充维生素A，一次10万～20万IU口服，可减轻病情，使病死率下降。

    2.中医中药治疗：前驱期初热时，可用宣毒发表汤或升麻葛根汤加减，以辛凉透表，驱邪外出；外用透疹药（生麻黄、莞荽子、西河柳、紫浮萍各15克）放入布袋中煮沸后在床旁蒸薰，或稍凉后以药汁擦面部、四肢，以助出疹。出疹期宜清热解毒透疹，用清热透表汤，重病用三黄石膏汤或犀角地黄汤。虚弱肢冷者用人参败毒饮或补中益氯汤。恢复期宜养阴清热，可用消参麦冬汤或竹叶石膏汤。

    3.并发症治疗

    ⑴肺炎：按一般肺炎处理，继发细菌感染选用抗菌药物，重症可考虑短期应用肾上腺皮质激素。进食少适当补液及支持疗法。

    ⑵喉炎：保持居室内一定湿度，并用蒸气吸入，一天数次，以稀释痰液。选用1～2种抗菌药物，重症可口服强的松或地塞米松静脉滴注。保持安静。喉梗阻进展迅速者，应及早考虑气管插管或行切开术。

    ⑶心血管功能不全：心力衰竭时及早应用毒毛旋花子甙或毛花强心丙治疗，可同时应用速尿利尿。控制补液总量和速度，维持电解质平衡，必要时用能量合剂（辅酶A、三磷酸腺苷、细胞色素C）及维生素C静脉滴注，以保护心肌。循环衰竭按休克处理。

    ⑷脑炎：处理同病毒性脑炎，重点在对症治疗。高热者降温，惊厥时用止惊剂。昏迷者加强护理。目前对亚急性硬化性全脑炎无特殊治疗。

    六、预防及预后

    提高人群免疫力是预防麻疹的关键，故对易感人群实施计划免疫十分重要。如发现麻疹病人，则应采取综合措施防止传播和流行。

    1.自动免疫：易感者都应接种麻疹减毒活疫苗。初种年龄不宜小于8个月，因恐来自母体的抗体中和疫苗病毒，使之失效。我国目前定于8个月时初种，4岁时加强一次。国外主张在15个月时初次接种更为保险，并认为在1岁以内接种者，应于1年后加强一次。疫苗应保存在2～10℃暗处，每次皮下注射0.2ml，1次即可。各年龄剂量相同，于麻疹流行季节前一个月接种最好。易感者在接触麻疹病人后2天内，若应急接种麻疹疫苗，仍可防止发病或减轻病情。流行时易感者80%接种了疫苗，可于2周内控制流行。接种疫苗后反应轻微，5～14天后可有低热数日，偶见稀疏淡红皮疹。
 
    有发热和急、慢性疾病者，应暂缓自动免疫；有过敏体质、活动性结核、恶性肿瘤、白血病及应用免疫抑制剂或放射治疗和先天性免疫缺陷者，不应接种麻疹减毒活疫苗；凡8周内接受过输血或血制品及被动免疫制剂，以及4周内接受其他病毒减毒活疫苗者均应推迟接种，以免影响效果。

    接种麻疹减毒活疫苗后血清抗体都有上升，阳性率可达95%～98%，最早于12天血液中即可出现血凝抑制等抗体，1个月时达高峰，抗体效价在1:16～1:128。2～6个月后渐降，一般仍维持一定水平。部分接种者4～6年后可全部消失，故复种年龄可在4～6岁时。婴儿主动免疫覆盖率达到90%以上时，可形成无病区。

    2.被动免疫：年幼体弱及患病者如接触麻疹病人，5天内进行被动免疫可免于发病，5～9天内进行则仅能减轻病情。可肌注丙种球蛋白（10%）0.2ml/kg，或胎盘球蛋白0.5～1.0ml/kg，或成人血浆20～30ml。被动免疫力仅能维持3～4周，3周后又接触麻疹患者需再注射。

    3.综合预防措施：发现麻疹病人应立即作疫情报告，并招待呼吸道隔离至疹后5天，有并发症者延至10天。凡接触患者的易感儿应检疫3周，并根据情况给予自动免疫或被动免疫，接受免疫制剂者，应延长检疫至4周。在麻疹流行期间，应大力宣传患者不出门，医药送上门，易感儿不患门，集体机构加强晨间检查，对可疑者应隔离观察。

    麻疹的预后与患者免疫力强弱关系甚为密切，年幼体弱，患营养不良，佝偻病或其他疾病者，特别是细胞免疫功能低下者病情较重，常迁延不愈，易有并发症。护理不当、治疗不及时也常加重病情，而早期诊断，及早采用自动免疫或被动免疫，有助于减轻病情。