森林脑炎(forest encephalitis)又称蜱传脑炎，是由森林脑炎病毒所致的中枢神经系统急性传染病。本病属自然疫源性疾病，野生啮齿类动物及鸟类是主传染源，林区的幼畜及幼兽也可成为传染源，蜱为主要传染媒介。当人被带有病毒的蜱叮咬后或饮用带病毒的羊奶后即可感染。病毒经脑毛细血管进入中枢神经系统，产生广泛性炎症病变，出现脑炎症状及体征。本病仅见于森林区，5～6月为发病高峰，8月后下降。潜伏期7～21日，多数10～12日。

    1.病因：其病原体属披膜病毒科(Togaviridae family)，黄病毒属(Flaviviruses)蜱传脑炎病毒。蜱传脑炎病毒远东亚型(far-eastern subtype)这是一种嗜神经性病毒，直径为30～40nm的正20面体，外周为类网状脂蛋白包膜，其上有突起不明显的由包膜糖蛋白E组成的刺突，外观呈绒毛球状，包膜内侧为膜蛋白(M)，内有核壳内有蛋白(C)，含单股正链RNA，分子量约为4×10⁶，其沉降系数为218S。以上E、M、C蛋白为结构蛋白，其中包膜糖蛋白E含有血凝抗原和中和抗原，它与病毒吸附于宿主细胞表面和进入细胞以及刺激机体产生中和抗体密切相关。E精氨酸的改变能导致病毒的组织嗜性、病毒毒力、血凝活性和融合活性的改变。有实验表明E蛋白384位氨基酸残基Tyr变为His能使病毒致病性明显减弱，若392位的His变为Tys则成为强毒力株。森林脑炎病毒基因组有单个可读框，5编码病毒结构蛋白，3编码非结构蛋白，除以上三种结构蛋白外，还有七个非结构蛋白。

    感染病毒后，在患者血清中可有血凝抑制抗体、补体结合抗体与中和抗体，其血凝抑制抗体起病后5～7天出现，2～4周达高峰，短期持续后下降；补体结合抗体在感染后10～14天出现，1～2个月达高峰，以后逐渐下降；中和抗体在急性期迅速上升，2个月达高峰，以后逐渐下降至一定水平，可持续多年。

    2.发病机制：通过蜱的叮咬森林脑炎病毒进入人体，在接触局部淋巴结或单核-巨噬细胞后，病毒包膜E蛋白与细胞表面受体相结合，然后融合而穿入细胞内，病毒在淋巴结和单核巨噬细胞系统内进行复制。复制的病毒不断释放而感染肝、脾等脏器。感染后3～7天，复制的病毒大量释放至血液中形成病毒血症，可表现病毒血症症状，病毒随血流进脑毛细血管，最后侵入神经细胞，亦可通过淋巴及神经途径抵达中枢神经系统，产生广泛性炎症改变，临床上表现为明显的脑炎症状。

    蜱传脑炎病毒侵入人体后是否发病，决定于侵入人体病毒数量及人体免疫功能状态，若侵入人体的病毒量少，在病毒进入单核巨噬细胞系统复制过程中或复制后经血流进入中枢神经系统的行程中，被机体细胞介导免疫、补体、抗体等人体免疫功能所灭活，则不发病。若仅少数病毒侵入中枢神经系统，且毒力弱，不足以造成严重病理损伤，此时，则不引起发病或症状很轻。若人体细胞免疫功能低下或缺陷，大量病毒侵入人体，且病毒毒力强，侵入中枢神经系统后可引起大量神经细胞破坏。此外，人体免疫功能在对抗病毒抗原反应中也可引起神经髓鞘的脱失和周围血管及血管组织的破坏。由于血管破坏引起循环障碍，又进一步引起相应神经组织的受损，这样，临床上出现明显症状和典型病程经过。

   

    3.病理改变：森林脑炎广泛，大脑半球灰质、白质及脑膜均可累及，脊髓颈段、脑桥、中脑及基底神经节病变常较为严重，这是因为血管分布特别多的网状结构中病毒特别多之故。与乙型脑炎不同，本病脊髓亦有明显损害，颈段比胸、腰段重，灰质比白质重。脑及脊髓病变主要为炎性渗出性病变，表现为出血、充血、血管周围淋巴细胞套状浸润，神经细胞变性、坏死及神经胶质细胞增生，亦可出现退行性病变。体内脏器肝、肾、心、肺均可出现渗出性和退行性病变。

    二、临床表现

    1.症状和体征

    ⑴潜伏期：一般为10～15天，最短2天，长者可达35天。

    ⑵前驱期：一般数小时至3天，部分患者和重型患者前驱期不明显。前驱期主要表现为低热、头昏、乏力、全身不适、四肢酸痛。大多数患者为急性发病，呈急性型经过。

    ⑶急性期病程：一般为2～3周。①发热：一般起病2～3天发热达高峰(39.5～4l℃)，大多数患者持续5～10天，然后阶梯状下降，经2～3天下降至正常。热型多为弛张热，部分患者可出现稽留热或不规则热。②全身中毒症状：高热时伴头痛、全身肌肉痛、无力、食欲缺乏、恶心、呕吐等，并由于血管运动中枢的损害，患者还可出现面部、颈部潮红，结膜充血，脉搏缓慢。部分重症患者有心肌炎表现，常有心音低钝，心率增快，心电图检查有T波改变。严重患者可以突然出现心功能不全，急性肺水肿等。③意识障碍和精神损害：约半数以上患者有不同程度神志、意识变化，如昏睡、表情淡漠、意识模糊、昏迷，亦可出现谵妄和精神错乱。④脑膜受累的表现：最常见的症状是剧烈头痛，以颞部及后枕部持续钝痛多见，有时为爆炸性和搏动性，呈撕裂样全头痛，伴恶心、呕吐、颈项强直，脑膜刺激征。一般持续5～10天，可和昏迷同时存在，当意识清醒后，还可持续存在1周左右。⑤肌肉瘫痪：以颈肌及肩胛肌与上肢联合瘫痪最多见，下肢肌肉和颜面肌瘫痪较少，瘫痪多呈弛缓型，此与乙型脑炎不同。一般出现在病程第2～5天，大多数患者经2～3周后逐渐恢复，少数留有后遗症而出现肌肉萎缩，成为残废。由于颈肌和肩胛肌瘫痪而出现本病特有头部下垂表现，肩胛肌瘫痪时，手臂摇摆无依状态。⑥神经系统损害的其他表现：部分患者出现锥体外系统受损征，如震颤、不自主运动等。偶尔可见语言障碍、吞咽困难等延髓麻痹症状，或中枢性面神经和舌下神经的轻瘫。

    ⑷恢复期：此期持续平均10～14天，体温下降，肢体瘫痪逐步恢复，神志转清，各种症状消失。

    森林脑炎一般病程14～28天，但有少数患者可留有后遗症，如失语、痴呆、吞咽困难、不自主运动，还有少数病情迁延可达数月或1～2年之久，患者表现为弛缓性瘫痪、癫痫及精神障碍。

    近年来国内报告，急性期患者的临床症状较过去有所减轻，病死率也明显降低，可能与采取免疫注射，加强对症治疗有关。

    ⑸临床分型：按病情轻重分为下列4型。①重型：突发高热、头痛、昏迷、迅速出现脑膜刺激征及颈肌和肢体肌肉瘫痪，或在发病短期出现上行性麻痹。危重患者如抢救不及时，可于1～2天内死亡，少数5～10天内或迁延数月因呼吸衰竭等而死亡。②普通型(中型)：出现高热、头痛、呕吐及脑膜刺激征，伴有不同程度肌肉瘫痪，多在7～10天体温降至正常。③轻型：多有发热、头痛、头昏、食欲缺乏和全身酸痛等全身感染症状及脑膜刺激征，脑症状不明显。多在5～7天体温开始下降，逐步降至正常，无后遗症。④顿挫型：仅有轻度头痛，可有恶心、呕吐，体温38℃左右，维持l～3天即迅速下降。

    ⑹按临床神经系统表现与病理特点的分型：①脑膜炎型：主要是头痛、恶心、呕吐及颈项强直等脑膜受累的临床表现，而无瘫痪或意识障碍。②脑膜脑炎型：除脑膜炎型症状外尚可出现不同程度的意识障碍，可伴有惊厥、锥体束征或锥体外系统体征。③脑干型：除脑膜脑炎症状，还有脑干运动神经核损害表现。如面神经和舌下神经瘫痪，语言障碍和吞咽困难等表现。④脊髓灰质炎型：主要表现为肌肉弛缓性瘫痪。⑤上升型(Landry型)：开始症状轻，下肢出现瘫痪，此后病变随神经通路上升至颈部，可致周围性呼吸麻痹，最后为延髓麻痹。⑥混合型：是临床上症状最重的一型，具有上述几型临床综合表现，病死率极高。

    2.并发症：支气管肺炎，多见于昏迷或延髓麻痹的患者，此外为心肌炎及唇疱疹。后遗症主要是脑及延髓病变后所遗留的肌肉瘫痪、精神失常、失语、痴呆、癫痫等。肌肉瘫痪最为多见，多为一侧上肢瘫痪或双上肢瘫痪。

    三、医技检查

    1.实验室检查

    ⑴血象：多数患者白细胞总数升高，多在(10～20)×10⁹/L之间，分类中性粒细胞显著增高，可高达90%以上。

    ⑵脑脊液检查：色清、透明，脑脊液压力增高，细胞数增多，在(50～500)×10⁶/L之间，以淋巴细胞为主，糖与氯化物无变化，蛋白质正常或增高。

    ⑶病毒分离。

    ⑷血清学试验：补体结合试验(CFT)及血凝抑制试验(HLT)，双份血清效价增加4倍以上有诊断意义，或CFT单份血清效价＞1:16；HIT单份血清效价＞1:320可诊断。中和试验由于操作较困难，一般只作流行病调查用，目前尚有用ELISA检测森林脑炎病毒IgG抗体方法，较CFI和HIT分别敏感50～200倍及10～80倍，特异性与重复性均好，未发现与乙脑免疫血清存在交叉反应。还有应用间接免疫荧光法检测血清和脑脊液中特异性IgM抗体，可作早期诊断。

    ⑸PCR检查：应用RT-PCR技术检测早期患者血清或CSF中的病毒RNA，敏感性和特异性均高。

   2.脑电图检查：多数呈弥漫性慢波或散在慢波。心电图呈T波改变。

    四、诊断依据

   

    1.流行病学：在春夏季间，病前3周内有流行区旅居史，且有蜱叮螫史。

    2.临床特点：发病急、高热、头痛、呕吐，嗜睡或昏迷，2～5天内出现颈肌、肩胛肌及三角肌等肌肉弛缓性瘫痪，有脑膜刺激征。

    3.血象：白细胞计数(10～20)×10⁹/L，即1万～2万/mm³，中性粒细胞增多。

    4.脑脊液检查：脑压稍高，白细胞计数一般在0．2×10⁹/L(200/mm³)以下，以淋巴细胞为主，糖及氯化物正常，蛋白正常或略高。

    5.血清学检查：双份血清补体结合试验，血凝抑制试验及中和试验，效价呈4倍增高者有确诊意义。酶联免疫吸附试验较上述试验更为敏感。用间接免疫荧光法检测血清中特异性IgM抗体，可作早期诊断。

    6.病毒分离：病初从血液及脑脊液分离病毒，但阳性率低，死后可取脑组织分离病毒。

    五、容易误诊的疾病

    1.结核性脑膜炎。

    2.化脓性脑膜炎。

    3.流行性乙型脑炎：流行季节为夏秋季，发病年龄主要是10岁以下儿童，发病地区主要在温带及亚热带，临床表现急性期以肌张力升高、强直性痉挛多见，一般不出现弛缓型瘫痪和肌肉萎缩。

    4.流行性腮腺炎。

    5.脊髓灰质炎：多见于幼儿，一般是肢体弛缓性瘫痪，而颈肌、肩胛肌瘫痪使头下垂者少见，鲜有意识障碍。

    6.柯萨奇及埃可病毒等所致中枢神经系统感染等鉴别。

    7.感染性多发性神经炎：亦可出现肌肉弛缓性瘫痪，但一般呈对称性，且常伴有感觉障碍。

    六、治疗原则

    患者应早期隔离休息。补充液体及营养，加强护理等方面与乙型脑炎相同。

    1.对症治疗：高热、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等处理，可参阅乙脑的治疗，其中高热的处理可采用空调室内降温的方法，或输入低温液体的方法降温。对于上升型森林脑炎，出现周围性呼吸麻痹，如能及时施行气管切开和使用呼吸器，部分患者治后呼吸肌功能可能恢复，患者能获得生存。而对混合型患者，尤以脑膜脑炎型加脑干型所致的中枢性呼吸衰竭，气管切开后虽能延长患者生命，但严重的病灶性延髓损害难以恢复，预后很差。有报告早期短程使用肾上腺皮质激素，配合脱水剂，及时降低颅内压，对脑膜炎型所致反复惊厥，脑水肿，呼吸衰竭有着明显疗效，可使病死率降低。但肾上腺皮质激素对病毒无抑制作用而对机体免疫功能有影响，使用时应权衡利弊。

    2.病原治疗：国外有报告干扰素及干扰素诱导剂聚肌胞(poly I:C)在动物实验中获得满意疗效，但临床上还待进一步观察。

    国外试用核酸酶制剂，包括核糖核酸酶和去氧核糖酸酶，据称能对病毒的核酸合成起选择性破坏作用，干扰病毒的复制而不损害机体细胞。用法：先做皮肤过敏试验，阴性者用0.05%普鲁卡因溶解核酸酶制剂，成人每次30mg，肌内注射，每4～5小时1次，4～6天为一疗程。

    近年来国内报告早期应用利巴韦林，0.6g，每日2次，静脉滴注，疗程为3～4周，疗效较好。应用中药板蓝根等组成方剂用于临床，在退热、缩短病程、恢复病情上治疗组均明显优于对照组。

    3.免疫疗法：曾发现森林脑炎患者细胞免疫功能显著低于正常人，其细胞免疫功能的高低与临床表现和转归有一定相关性，可选用免疫促进剂，如免疫核糖核酸、胸腺素、转移因子等治疗。

    病初3天内可用恢复期患者或林区居住多年工作人员血清治疗，一般每日20～40ml，肌内注射，用至体温降至38℃以下停用，有一定疗效。

    特异性高价免疫球蛋白，每日6～9ml，肌内注射，据报道疗效甚好。

    4.并发症及后遗症处理：并发支气管肺炎者应用抗生素治疗。有瘫痪后遗症者可用针灸、按摩、推拿、热疗、电疗、体疗等综合治疗措施。

    七、预后和预防

    1.预后如早期未经治疗的病例病死率可高达20%左右，重症患者发生后遗症亦较多。

    2.预防：该疾病有严格的地区性，凡进入疫区的林业工作人员，须采取以下措施。①接种森林脑炎组织培养疫苗，第一次肌注2.0ml，7～10天后再肌注3.0ml，可获得良好的免疫效果。②搞好工作场所周围的环境卫生，加强防鼠、灭鼠、灭蜱工作。③进入林区工作时，应做好个人防护，穿用五紧防护服，将袖口、领口、裤脚等处扎紧，防止蜱的叮咬。