一、概述

    黑热病(kala-azar)又名内脏利什曼病，是由杜氏利什曼原虫引起的地方性寄生虫病。传染源是患者及病犬，中华白蛉是我国多数地区的主要传播媒介，通过雌蛉夜晚叮咬吸血传播，也可经口、破损皮肤、胎盘或输血传播，但较少见。杜氏利什曼原虫的无鞭毛体主要寄生在肝、脾、骨髓、淋巴结等器官的巨噬细胞内，常引起全身症状，如发热、肝脾肿大、贫血、鼻衄等。在印度，患者皮肤上常有暗的色素沉着，并有发热，故又称Kala-azar，即黑热的意思。因其致病力较强很少能够自愈，如不治疗常因并发症而死亡。本病季节性不明显，潜伏期较长，多在3～6个月，短者可不到1个月，长者可达数年。

    1.流行病学：杜氏利什曼原虫病属人兽共患疾病。除在人与人之间传播外，也可在动物与人，动物与动物之间传播。本病分布很广，亚、欧、非、拉美等洲均有本病流行。主要流行于中国、印度及地中海沿岸国家。在我国，黑热病流行于长江以北的广大农村中，病人集中于陇南和川北。根据传染来源的不同，黑热病在流行病学上可大致分为三种不同的类型，即人源型、犬源型和自然疫源型；分别以印度、地中海盆地和中亚细亚荒漠内的黑热病为典型代表。我国由于幅员辽阔，黑热病的流行范围又广，包括平原、山丘和荒漠等三种不同类型的地区，因此这三种不同类型的黑热病在国内都能见到。它们在流行历史，寄生虫与宿主的关系以及免疫等方面，有着明显的差别，在流行病学上也各有其特点。

    2.发病机制：无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞大量破坏和增生。巨噬细胞增生主要见于脾、肝、淋巴结、骨髓等器官。浆细胞也大量增生。细胞增生是脾、肝、淋巴结肿大的基本原因，其中脾肿大最为常见，出现率在95%以上。后期则因网状纤维结缔组织增生而变硬。患者血浆内清蛋白量减少球蛋白量增加，出现清蛋白、球蛋白比例倒置。球蛋白中IgG滴度升高。血液中红细胞、白细胞及血小板都减少，这是由于脾功能亢进，血细胞在脾内遭到大量破坏所致。此外，免疫溶血也是产生贫血的重要原因。利什曼原虫在巨噬细胞内寄生和繁殖，其抗原可在巨噬细胞表面表达。宿主对利什曼原虫的免疫应答属细胞免疫，效应细胞为激活的巨噬细胞。通过细胞内产生的活性氧杀伤无鞭毛体。含有无鞭毛体的巨噬细胞坏死可清除虫体。近年来有研究表明，抗体在宿主杀伤利什曼原虫的过程中也起了作用。

    3.病理改变：由于血小板减少，患者常发生鼻衄、牙龈出血等症状。蛋白尿及血尿的出现，可能由于患者发生肾小球淀粉样变性以及肾小球内有免疫复合物的沉积所致。

    二、临床表现

    1.脾肿大：细胞增生是脾、肝、淋巴结肿大的基本原因，其中脾肿大最为常见，出现率在95%以上。后期则因网状纤维结缔组织增生而变硬。患者血浆内清蛋白量减少球蛋白量增加，出现清蛋白、球蛋白比例倒置。球蛋白中IgG滴度升高。血液中红细胞、白细胞及血小板都减少，这是由于脾功能亢进，血细胞在脾内遭到大量破坏所致。此外，免疫溶血也是产生贫血的重要原因。

    2.皮肤型黑热病：皮肤损害与内脏同时并发者，占58.0%；一部分病人（32.3%）发生在内脏病消失多年之后；还有少数（9.7%）既无内脏感染，又无黑热病病史的原发病人。皮肤损伤除少数为褪色型外，多数为结节型。结节呈大小不等的肉芽肿，或呈暗色丘疹状，常见于面部及颈部，在结节内可查到无鞭毛体。

    3.淋巴结型黑热病：此型患者的特征是无黑热病病史，局部淋巴结肿大，大小不一，位较表浅，无压痛，无红肿，嗜酸性粒细胞增多。淋巴结活检可在类上皮细胞内查见无鞭毛体。

    三、医技检查

    1.血常规：血液中红细胞、白细胞及血小板都减少。血浆内清蛋白量减少球蛋白量增加，出现清蛋白、球蛋白比例倒置。免疫溶血也是产生贫血的重要原因。

    2.免疫学检查

    ⑴检测血清抗体：血浆内清蛋白量减少球蛋白量增加，出现清蛋白、球蛋白比例倒置。可采用如酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接血凝试验（IHA）、对流免疫电泳（CIE）、间接荧光试验（IF）、直接凝集试验等，阳性率高，假阳性率也较高。

    ⑵检测血清循环抗原：单克隆抗体抗原斑点试验（McAb-AST）用于诊断黑热病，阳性率高，敏感性、特异性、重复性均较好，仅需微量血清即可，还可用于疗效评价。

    ⑶分子生物学方法：用聚合酶链反应（PCR）及DNA探针技术检测黑热病，敏感性、特异性高，但操作较复杂，目前未能普遍推广。

    3.穿刺检查

    ⑴涂片法：以骨髓穿刺物做涂片、染色，镜检。此法最为常用，原虫检出率为80%～90%。淋巴结穿刺应选取表浅、肿大者，检出率为46%～87%。也可做淋巴结活检。脾穿刺检出率较高，可达90.6%～99.3%，但不安全，少用。

    ⑵培养法：将上述穿刺物接种于NNN培养基，置22～25℃温箱内。经一周，若培养物中查见活动活泼的前鞭毛体，则判为阳性结果。操作及培养过程应严格注意无菌。

    ⑶动物接种法：穿刺物接种于易感动物1～2个月后取肝、脾做印片或涂片，瑞氏染液染色，镜检。

    4.皮肤活组织检查：在皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液，或用手术刀乱取少许组织做涂片，染色，镜检。

    四、诊断依据

    1.流行病学：于有白蛉季节(5～9月)在流行地区旅居史。
 
    2.临床特点
 
    ⑴发病缓慢，有长期不规则发热。典型者有双峰或三峰热型，发热时有食欲不振，鼻衄等症状，但中毒症状不很明显。发热持续3～5周后消退，数周后体温再升，呈复发与间歇相交替的特征性病程。病程久者出现消瘦、贫血、皮肤粗糙、有色素沉着、头发易脱落等表现。
 
    ⑵脾脏逐渐肿大，变硬，肝脏亦肿大，但程度较轻。
 
    3.实验室检查
 
    ⑴血象：白细胞计数及中性粒细胞显著减少，血小板减少，中度贫血。
 
    ⑵血清球蛋白显著增加。球蛋白水试验、醛凝试验、锑试验及麝浊等均明显阳性。
 
    ⑶血清补体结合试验：于病程早期即呈阳性。
 
    4.骨髓、脾、肝穿刺吸出物涂片染色找到利杜体或培养鞭毛体阳性。
 
    5.免疫荧光检查：取血液或组织液涂片检查抗原或抗体阳性。
 
    6.免疫电泳、ELISA等检测阳性。
 
    五、治疗原则

    注射低毒高效的葡萄糖酸锑纳，疗效可达97.4%。抗锑病人采用戊脘脒、二脒替、羟眯替。经多种药物治疗无效而脾高度肿大且有脾功能亢进者，可考虑脾切除。

    治愈标准：①体温正常，症状消失，一般健康状况改善；②肝脾回缩；③血象恢复正常，贫血纠正，球蛋白回降，球蛋白试验转阴，白/球蛋白比值趋于正常；④)原虫消失：骨髓或肝、脾穿刺吸出物涂片检查及培养均转阴性；⑤治疗结束后随访半年无复发。

   
    六、预防及预后

    治疗病人、控制病犬，对病犬进行捕杀。但对丘陵山区犬类的管理确有一定困难，需寻找有效措施加以控制。在平原地区采用杀虫剂室内和畜舍滞留喷洒杀灭中华白蛉。在山区、丘陵及荒漠地区对野栖型或偏野栖型白蛉，采取防蛉、驱蛉措施，以减少或避免白蛉的叮刺。至于自然疫源型流行区的疫源地分布和保虫宿主等问题仍有待查清，其防治对策也需研究。

    患者经特效药物治疗后，痊愈率较高，一般不会再次感染，可获得终生免疫。