一、概述

胃癌(carcinoma of stomach)是指发生在胃上皮组织的恶性肿瘤。其临床早期70%以上毫无症状，中晚期出现上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽门梗阻、消瘦、乏力、代谢障碍以及癌肿扩散转移而引起的相应症状，是威胁我国人民生命健康最严重的恶性肿瘤之一，病死率居恶性肿瘤的首位。本病的检出率有逐年增多的趋势。

胃癌的发病年龄以40～60岁之间为最多见，一般男性多于女性，男女之比大约为3:1或2:1。

胃癌的病因比较一致的看法有以下几个方面：①饮食因素。长期食用霉变粮食，霉制食品，咸菜，烟薰及腌制鱼肉，过多摄入食盐，可增加发生胃癌的危险性。②幽门螺杆菌感染，其分泌的毒素可使胃黏膜病变。③遗传因素。流行病学调查，胃癌发病具有家族聚集倾向。④癌前病变。即易恶变的全身性或局部疾病及状态，如慢性萎缩性胃炎，腺瘤型胃息肉，残胃炎等等。

二、临床表现

1.症状

⑴上腹疼痛：初为隐痛，后逐渐加重呈中至重度，多于饭后发生，无间歇期，服制酸剂不能缓解。

⑵食欲不振：胃癌患者常有食欲不振，尤其既往食欲良好者，近期内出现食量锐减，进行性消瘦，精神萎糜、疲乏无力，均应疑及本病。

⑶消化道出血：多为小量呕血或黑便，少数以急性上消化道大出血为首症。

⑷进行性贫血：少数患者以贫血为首症就诊，多为癌肿所致的慢性进行性失血。

⑸其他因肿瘤的部位、大小、转移与否而出现不同的症状，如贲门部癌可较早出现吞咽困难；幽门部癌可引起幽门梗阻；肺转移出现咳嗽、呼吸困难；肝转移出现肝痛，黄疸；骨转移出现骨痛等。

2.体征：晚期可有发热、衰竭、恶液质等。上腹部可触到质硬的肿块，常有压痛，幽门部肿块可出现胃蠕动波、震水音。肝脏可因癌转移而肿大，质硬、表面不平。淋巴结转移可引起左锁骨上淋巴结肿大。癌细胞转移至卵巢时，下腹部可触及质硬的包块，常伴有血性腹水。

3.并发症：胃癌可发生出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。

4.伴癌综合症：包括反复发作性血栓性静脉炎、黑棘皮病（皮肤皱褶处有色素沉着）、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性贫血等，这些有时可在胃癌被察觉之前出现。

三、医技检查

1.血液检查：常有不同程度的贫血，血沉增块。

2.粪便潜血检查：多持续阳性。

3.胃液检查：胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣。胃酸缺乏。乳酸浓度多增高。

4.X线钡餐检查：为重要的诊断方法之一。早期胃癌X线征较难发现，中晚期胃癌钡餐阳性率可达90%。

5.纤维胃镜检查：是早期诊断的有效方法，活检结合细胞学检查可提高胃癌的诊断率。

6.血清学检测：血清学检测诊断胃癌是当前研究的重点问题之一。

四、诊断依据

1.早期可无症状和体征；或出现消化不良症状；或原有胃溃疡症状加剧，腹痛失去节律性，多为持续性，按溃疡病治疗症状不缓解。

2.中晚期体重下降，进行性贫血、低热、上腹可触及包块并有压痛，可有左锁骨上淋巴结肿大、腹水及恶液质。

3.可有吞咽困难或幽门梗阻表现。

4.X线钡餐检查：①钡剂充盈缺损；②幽门部狭窄；③受累部胃壁僵硬、蠕动消失；④胃形缩小或胃腔缩窄；⑤胃大弯或小弯有直径2.5cm以上龛影，底部在胃轮廓以内。

5.胃脱落细胞可见癌细胞。

6.胃镜可见黏膜隆起、肿块、溃疡等病灶，活检、印片或刷片可确诊。

五、容易误诊的疾病

1.胃溃疡：胃癌症状与一般胃部疾病极为相似，但临床最常易与胃良性溃疡混淆。胃溃疡是消化系统常见疾病，其典型表现为饥饿不适、饱胀嗳气、泛酸或餐后定时的慢性中上腹疼痛，严重时可有黑便与呕血。胃溃疡由于病情延绵，病情复杂，又与精神情绪有关，病情加重或治疗不及时，还会导致出血、穿孔、幽门梗阻和癌变等恶劣后果，严重危害人民健康，所以应予以高度的重视。

2.胃炎：可分为急性和慢性两类。急性胃炎常见的为单纯性和糜烂性两种。前者表现为上腹不适、疼痛、厌食和恶心、呕吐；后者以上消化道出血为主要表现，有呕血和黑粪。慢性胃炎通常又可分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎和胆汁返流性胃炎。慢性胃炎病程迁延，大多无明显症状和体征，一般仅见饭后饱胀、泛酸、嗳气、无规律性腹痛等消化不良症状。确诊主要依赖胃镜检查和胃黏膜活组织检查。

3.良性肿瘤：胃良性肿瘤约占胃肿瘤的3%。症状多样，有胃区不适、疼痛等类似胃炎或溃疡病症状，有时为慢性小量出血，间或为大出血；肿瘤不大时一般无阳性体征；钡餐检查时胃内可见形状规则、边缘整齐的半圆形充盈缺损阴影，但周围黏膜和胃蠕动正常；胃镜检查及活检可确诊。由于胃良性肿瘤临床有时难于完全排除恶性可能，故亦应积极手术治疗。可根据肿瘤具体情况选择胃部分切除或全胃切除术等。

六、治疗原则

1.胃癌的首选治疗是手术切除。根治性切除有可能治愈胃癌，因此宜尽早施行。因局部或全身原因，如病期较晚或心、肺、肾等主要脏器有严重合并症而不能做根治性切除时，也应根据患者具体情况，争取做原发灶的姑息性切除，以利开展综合治疗。对胃癌伴有幽门梗阻或贲门梗阻，不能行切除术时，可做胃空肠吻合术、胃或空肠食管吻合术，以缓解梗阻。根据病期、淋巴结转移选择术式，可行术前、术中或术后放疗。

除无淋巴结转移的早期胃癌外，有淋巴结转移的早期胃癌、进展期胃癌以及残胃癌，不论选择何种术式，术后均应做辅助化疗，减少复发和转移率。

⑴早期胃癌：凡无淋巴结转移的早期胃癌，不论是局限于黏膜内或已侵及黏膜下，根治术后,可结合中医药治疗即可。如已有淋巴结转移，则应同时予以辅助化疗。

⑵进展期胃癌：争取做根治性切除术。对临床估计为Ⅱ、Ⅲ期的胃癌。尤其肿瘤较大，细胞分化较差，可能有浆膜浸润者，可行术前放疗，以提高手术切除率和术后疗效。所有进展期胃癌，不论是否做根治性或姑息性切除，也不论是否有淋巴结转移，术后均应做辅助化疗(单药或联合化疗)。有条件的医疗单位，对已做根治性切除的I、Ⅱ期胃癌，尤其已有第2站淋巴结转移的胃癌或仅做相对治愈性切除的患者争取做术中放疗。

    做姑息性切除的患者，如腹腔内遗留的癌灶较局限时，可在手术时用银夹作标记，术后做局部放疗。

2.对不能手术切除的晚期胃癌、残胃癌、术后复发未能做再次切除以及改道、探查术后的晚期患者，要积极开展以中西药物为主的综合治疗，包括化疗、免疫、中药、对症及支持治疗，以改善患者症状，提高生存质量，延长生存期。

七、预后

胃癌是威胁我国人民生命健康的最严重的恶性肿瘤之一。在影响胃癌预后的诸多因素中，病灶的浸润深度和淋巴转移是最重要的因素，其次是治疗方法，包括手术类型、淋巴结清扫范围、综合治疗措施的应用等。其他如肿瘤的病理类型及生物学特征，患者的年龄和性别等，对预后亦有一定的影响。大多数报道，胃癌的5年生存率为20%～30%。而早期胃癌的5年生存率、10年生存率则分别可以达到95%和90%。

参考文献：

[1] 唐承薇，胃癌.见：叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.393-399.

[2] 刘厚钰，董玲．胃癌.见：陈灏珠，主编.实用内科学.下册.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.1880-1888.

[3] 孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.352-353.