尿道挫伤（injury of the urethra）是最常见的泌尿系损伤，多发生于青壮年男性。致病原因以尿道外暴力多见。损伤程度分为挫伤、破裂和断裂。尿道损伤处理不当，不但影响排尿及生育，甚至可因尿道感染、梗阻引起肾功能衰竭危及生命。

    二、临床表现

     1.症状和体征：视其损伤部位、程度以及是否合并骨盆骨折和其他内脏损伤而定。单纯尿道损伤，全身症状较轻，如伴有骨盆骨折，可发生休克。其主要表现如下。

    ⑴休克：骨盆骨折后尿道损伤，休克发生率高，约40%。单纯骑跨伤一般不发生休克。

    ⑵尿道出血：前尿道损伤有鲜血自尿道口滴出或溢出。

    ⑶疼痛：局部常有疼痛及压痛，有排尿痛并向阴茎头及会阴部放射。

    ⑷排尿困难及尿潴留：损伤严重者伤后即不能排尿。伤后时间稍长耻骨上区可触到膨胀的膀胱。

    ⑸血肿及瘀斑：骑跨伤局部皮下可见到瘀斑及血肿，并可延至会阴部，使阴囊、会阴部皮肤肿胀呈青紫色。

    ⑹尿外渗：尿道损伤后是否发生尿外渗及尿外渗的部位，取决于尿道损伤的程度及部位。尿道破裂或断裂且有频繁排尿者，多发生尿外渗。膀胱周围尿外渗可出现直肠刺激征及下腹部腹膜刺激征。尿外渗如未及时处理或继发感染，可导致组织坏死、化脓，严重者可出现全身中毒症状。局部感染或坏死可形成尿瘘。

    2.并发症：有狭窄，感染，阳痿和尿失禁。

    三、医技检查

    1.直肠指诊：凡疑有尿道损伤特别是骑跨伤和骨盆骨折，必须进行直肠指诊，不可忽略。直肠指诊前列腺向上移位，有浮动感，可向上推动者，提示后尿道断裂；指套染有血迹或有血性尿液溢出时，说明直肠也有损伤，或膀胱、尿道直肠间有贯通伤。

    2.诊断性导尿：在严格无菌操作下轻柔地试插导尿管。试插成功提示尿道损伤不重，可保留导尿管作为治疗措施，不要任意拔除。一次插入失败，应分析原因，如已有证据判断为尿道破裂或断裂，不得再换管或换人再插，更忌用金属导尿管。因导尿管插入不当有可能加重局部损伤程度，加重出血或带入感染。

    3.X线检查：疑有骨盆骨折时，应行骨盆正侧位平片检查。

    4.静脉造影：大剂量造影剂聚于膀胱后行排尿期膀胱尿道造影和经尿道作逆行尿道膀胱造影对确诊尿道损伤也有帮助。

    四、诊断依据

    1.可有骑跨伤、骨盆骨折或手术所致的闭合伤，或有锐器所致的开放性伤史，或有使用尿道内器械史。

    3.会阴部或耻骨上区肿胀、压痛，有尿外渗时，上述区域体征加重。膜部尿道断裂在肛门指诊时，直肠前壁饱满、有触痛，前列腺上移，动度加大。

    4.导尿管多数不能插入，若能插入，则可导出颜色正常的尿液。

    5.尿道造影可见造影剂外渗。

    6.骨盆平片显示骨盆骨折有助于外伤性尿道损伤的诊断。

    五、容易误诊的疾病

    1.膀胱破裂：腹膜外膀胱破裂也常合并有骨盆骨折，也可出现耻骨后间隙、膀胱周围间隙尿外渗，出现排尿困难、无尿等症状。但腹膜外膀胱破裂时，膀胱往往不充盈，呈空虚状态。导尿管可顺利插过尿道，插入后无尿液或仅有少许血尿引出。直肠指检无前列腺移位和压痛。必要时可行膀胱尿道造影以资鉴别。

    2.尿道肿瘤：有排尿困难症状，也常伴有初血尿或尿道内流出血性分泌物。但无外伤史，排尿困难往往呈进行性加重。沿尿道触诊或肛门指检，可触及尿道局部肿块，伴压痛。尿道造影或尿道海绵体造影可显示尿道充盈缺损。

    3.尿道结石：突然出现排尿困难及尿痛，常伴尿频、尿急及血尿症状。既往可有肾绞痛史或尿道排石史，但无外伤史。有时沿前尿道触诊或直肠指检可触及局部硬结伴压痛。尿道探通术可触及异物感；X线检查可发现尿道不透光阴影；尿道镜检查可直接窥见结石。

    4.脊髓损伤：腰部外伤后出现排尿困难或急性尿潴留时，有时须与尿道损伤相鉴别。脊髓损伤时，除出现排尿困难症状外，往往还伴有神经系统症状和体征，如会阴部感觉减退，肛门括约肌松弛等表现。

    六、治疗原则

    1.首先应纠正休克，然后再处理尿道损伤。治疗尿道损伤的基本原则是引流尿液和尿道断端的重新衔接。

    2.引流尿液：在严格无菌和满意麻醉下如能顺利插入导尿管，说明尿道的连续性尚完整，如血肿和尿外渗不严重，则保留导尿10～14天以引流尿液并支持尿道，等待损伤愈合。如导尿失败应立即手术探查。如病情严重不允许较大手术，可单纯作耻骨上膀胱造口术。膀胱造口术可防止尿液外渗，减少局部刺激、感染，促进炎症、血肿和纤维组织吸收，从而减轻可能发生的尿道狭窄和周围疤痕的程度，为二期修复提供了方便。膀胱造口术也可用穿刺方法完成。适用于后尿道损伤病例。由于方法简便，尤宜于基层医疗单位。

    3.经会阴尿道修补术：适用于骑跨伤等所致的球部尿道损伤。经会阴切口，显露球部尿道。如尿道未完全断裂，则在直视和手指触摸下从尿道外口插入一导尿管至膀胱保留之。沿该管缝合裂口，一般横行的断裂比纵行的裂口更易导致术后狭窄。尿道严重挫裂伤或完全断裂时，可从尿道外口插入一导管找到远侧断端，压腹观察尿液流出或从耻骨上膀胱切口经尿道内口插入一导尿管找到近侧尿道断端，彻底清除坏死组织、血肿，然后用可吸收缝线间断外翻缝合两断端。吻合口应避免张力。并按解剖关系彻底引流外渗尿液，在尿外渗区作多个皮肤切口引流外渗尿液，切口应深达浅筋膜以下。术后保留导尿管至少3～4周。拔管后，如排尿通畅可再拔除耻骨上膀胱造瘘管。为预防术后尿道狭窄，术后可作定期尿道扩张。也可每天用10ml尿道灌注液灌注尿道1～2次，作为软扩张(灌注液配方：地塞米松0.15g，新霉素25g，普鲁卡因10g，5%尼泊金10ml，甘油400ml，吐温805ml，加双蒸水至1000ml)。同时可辅以音频理疗预防狭窄。

    4.经尿道会师术：后尿道损伤时，常由于合并其它脏器严重外伤，病情危重，病人不能耐受大手术。此时可经耻骨上切口经膀胱作尿道会师术。由尿道外口和经膀胱尿道内口各置入一雌雄探杆，会师后再引入一气囊导尿管，气囊注水后牵引导尿管使两断端对合。如无雌雄探杆，也可用一手指从膀胱颈部插入后尿道，与从尿道外口插入的金属探干会师。如张力较大，可在前列腺断端的两侧用尼龙线各缝1针，再用直针从会阴引出，在小纱布垫上结扎，以助牵引和固定的目的。2周后拆去缝线。术后虽仍有尿道狭窄的可能，但由于两断端的距离凑近，轴心一致，给二期修复带来了方便。

    5.经耻骨上途径一期断裂尿道修复术：由於后尿道断裂多伴骨盆骨折，病人濒于休克，耻骨后及膀胱周围有大量出血，如作修复术，要清除血肿，碎骨片，有可能导致更严重的出血，故有一定的困难。但如病人伤情允许、血源充沛，有经验的医生可以选用且可得到较好的效果。

    尿道损伤的预后，关键取决于急诊处理的正确与否。切忌反复试以导尿，加重损伤，甚至使部分尿道裂伤加重成完全性的尿道断裂。至于选用何种手术方法，应视病人全身情况，尿道损伤部位、程度、合并损伤情况、主治医师的经验和当时医疗条件而定，不应一概而论。

   尿道损伤无论经哪一种方法修复，术后均有瘢痕收缩而致尿道狭窄之可能。手术后的定期尿道扩张有时也未必有效。此外，感染和尿瘘也是常见的并发症。

    七、预后

    尿道狭窄是主要并发症，多数不需手术重建。若狭窄消除后尿流率低且有感染及尿瘘表现时，需考虑手术重建。若能避免并发症。预后尚佳。