一、概述
髌骨骨折(fractures of patella)是较常见的损伤，在治疗意见上颇不一致。例如采用手法复位外固定或切开复位内固定，以及髌骨保留与切除等方面均有分歧。该疾病的病因：
骨折为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。间接暴力，多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。
二、临床表现
1.表现：骨折后关节内大量积血，髌前皮下瘀血、肿胀，严重者皮肤可发生水疱。有移位的骨折，可触及骨折线间隙。髌骨正侧位 X 线可确诊。对可疑髌骨纵行或边缘骨折，须拍轴位片证实。
2.影像学表现：髌骨内可见横断或星形的X线透亮的骨折线，由于股四头肌腱和髌腱的牵扯，骨折块分离多较明显，骨折上段向上移位，而下段无移位。如股四头肌腱没有完全断裂，骨折移位较少见。
3.诊断：明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。Х线片可确定骨折部位及移位情况。
4.并发症
⑴早期并发症：①创伤性休克：严重股骨干骨折内出血可达500～1000ml甚至更多，创伤后的疼痛刺激，早期即可能发生休克。处理原则为早期固定减少内出血，扩充血容量和止痛，积极抗休克治疗；②挤压综合征：严重挤压伤导致股骨干骨折，需要注意挤压综合征的发生。处理原则为预防急性肾功能衰竭和高血钾，予以早期尽快补液，碱化尿液，利尿，解除肾血管痉挛等甚至行筋膜切开减压等；③血管神经损伤：股骨干下段骨折，骨折块向后移位可伤及蝈静脉和坐骨神经。处理原则做好骨折的固定，忌反复活动患肢；④脂肪栓塞综合征：股骨干髓腔有大量黄骨髓，脂肪含量高，损伤后可引起脂肪栓塞综合征，处理原则为患者严格制动，忌随意搬动。
⑵后期并发症：①骨折畸形愈合：分为成角畸形、短缩畸形、旋转畸形。处理原则儿童轻度短缩可自行纠正，成人轻度短缩可垫高鞋跟补偿，短缩2.5cm以上或旋转畸形均需手术矫形治疗；②骨折不连接：处理原则预防感染发生，有效固定和防止过早活动；③膝关节僵直：长时间的牵引固定膝关节或手术及骨折创伤波及膝关节可造成膝关节挛缩僵硬。处理原则进行早期膝关节屈伸活动，手法按摩或手术松解等。
三、医技检查
摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位，而不用前后位。侧位虽然对判明横断骨折以及折块分离最为有用，但不能了解有无纵形骨折以及粉碎骨折的情况。斜位可常规采用外旋45°位，以避免与股骨髁重叠；既可显示其全貌，更有利于诊断外侧的纵形骨折。如怀疑内侧有损伤时，则可取内旋45°位。如临床高度怀疑有髌骨骨折而各位及侧位X线片均未显示时，可再照髌骨切位X线片。
四、诊断依据
1.有外伤史。
2.膝部肿胀、疼痛、压痛，皮下淤血，关节内积液，膝关节不能伸直，有时可在髌骨面摸到裂隙。
3.X线摄片可明确骨折类型及移位情况。
五、容易误诊的疾病
1.临床上怀疑有髌骨骨折而X线片阴性者，还应考虑有股 头肌骨附着部或髌韧带的髌骨附着部损伤的可能。这两类损伤可以不带有骨折片，但局部应有显著的压痛，伸膝困难。
2.在鉴别诊断中应注意除外二分髌。它多位于髌骨外上极，位于外缘及下缘者少见。副髌骨与主髌骨之间的间隙较整齐，临床上局部无压痛。但如有髌骨的应力骨折则与副髌骨或其损伤较难区别。
六、治疗原则
对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。
1.石膏托或管型固定：此法适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，抽出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3～4周。在石膏固定期间练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。
2.切开复位固定：髌骨骨折的内固定方法多种，可分为两类，一类行内固定后仍需一定时间的外固定；另一类内固定比较坚强，不需外固定。
⑴改良张力带钢丝内固定术：①适应证：髌骨横行骨折；能复位的髌骨粉碎性骨折；②手术方法：髌前横弧行切口，显露骨折线，自远折端骨折面，逆行穿出用两根直径1.5mm的克氏针固定骨折端，手伸入关节腔内，触髌骨关节面平整后，用钢丝环绕克氏针固定。另一针用同样方法固定；③术后处理：不用外固定，术后第二天练习股四头肌收缩，多数骨折病例在术后2周能屈膝90°并下地行走。
⑵髌骨上极或下级切除，股四头肌腱重新附丽术：①切除较小骨块或骨折粉碎部分，将髌韧带附丽于髌骨上段，或将股四头肌附丽于髌骨下段骨折；②术后处理：用多量敷料包扎，长腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不负重练习关节活动。6周后扶拐逐渐负重行走，并加强关节活动度及股四头肌肌力锻炼。此法可保全髌骨作用，愈合快，股四头功能得以恢复，无骨折愈合及关节面不平滑问题。
⑶髌骨全切除：适用于不能复位，不能部分切除的严重粉碎性骨折。切除粉碎骨折块时，应尽量保护其骨膜及股四头肌腱膜。切除后缝合撕裂的扩张部及关节囊，使其恢复到正常松紧度。然后，将股四头肌腱下拉与髌腱缝合。不能直接缝合者，可用股四头肌腱翻转修补缝合。在股四头肌腱上做“V”形切口，把切下的腱瓣下翻，修补切除髌骨后新形成的缺损。也可用股外侧肌及股四头肌腱的外侧部的肌腱瓣向下翻转修补切除髌骨处的缺损。术后石膏托固定4周，练习膝伸屈活动。
⑷髌骨骨折的辨证论治：无移位骨折可仅用夹板固定；有移位骨折必须有良好的复位，并保持关节面的完整光滑，恢复伸膝装置的功能，防止发生创伤性关节炎。
⑸髌骨骨折的整复方法：先在无菌操作下，将关节内积血抽吸干净，使骨折易于对位。患者仰卧位，膝伸直。术者用两手的拇指、食指、中指分别捏住骨折的近、远端对推，使之相互接近；然后用一手的拇指、食指按住上下两断端，以另一手触摸髌骨，以确定关节面是否平整。如仍有前后残余移位，另一手拇、食指固定下陷的一端，另一手拇、食指推按向前突起的另一端，使之复位。
⑹髌骨骨折的固定方法：无移位骨折可在患肢后侧用单夹板固定膝关节于伸直位，夹板长度由臀皱纹至足跟部。
有移位骨折复位满意后，可用比髌骨稍大的抱膝环(内垫棉花、外缠绷带制作而成)或弹性抱膝兜固定髌骨，后侧长夹板将膝关节固定在伸直位4周。若两折端分离2cm以上的骨折用抱膝环固定困难者，复位满意后可用抓髌器外固定。如复位不满意，亦可采用切开复位、张力带钢丝内固定。难于整复及固定的粉碎骨折，可作髌骨部分切除或髌骨全切除术，术后固定膝关节于伸直位4～5周。
3.近愈标准：对位及固定良好，手术后伤口愈合，膝关节无积液。
4.治愈标准：骨折愈合，膝关节无明显积液，功能良好。
七、预防
髌骨骨折，乃属关节内骨折，应行解剖或近解剖复位，否则会因关节面不平，导致创伤性关节炎，经常疼痛影响生活及工作。这类骨折不能轻视，应及时到医院请骨科大夫诊治。