一、概述

子宫肌瘤(myoma of uterus)是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。好发于30～50岁的育龄妇女。组织学上子宫肌瘤主要是由平滑肌细胞增生而成，所以也称为子宫平滑肌瘤。

子宫肌瘤确切病因不明，可能是与体细胞突变、性激素以及局部生长因子有关，目前认为子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，而生长激素和某些生长因子在子宫肌瘤的发生过程中也起着重要的作用。

子宫肌瘤可以生长在子宫的任何部位，根据其所发生的部位分为宫体肌瘤（占90%～96%）和宫颈肌瘤（占2.2%～8%），偶见生长在圆韧带、阔韧带和宫底韧带。子宫肌瘤按其生长位置与子宫壁各层的关系可分为3类，即肌壁间子宫肌瘤、浆膜下子宫肌瘤和黏膜下子宫肌瘤。子宫肌瘤可单个或多个生长，少者仅为单发，多者可达数百个，而且大小不一、差异甚大，小的直径在1cm以下，大者可重达数十千克。

二、临床表现

1.症状：多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时发现。如有症状则与肌瘤的生长部位、有无变化以及有无并发症有关，而与肌瘤大小、数目关系不大。临床常见症状如下。

⑴子宫出血：为最常见的症状，较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤多出现月经量增多或淋漓不断，经期延长或周期缩短，也可以表现为无一定月经周期的不规则阴道出血。

⑵腹部肿块：下腹部肿块常为子宫肌瘤患者的主诉，也可能为肌瘤的唯一症状。肿块的发现多在子宫肌瘤长出骨盆腔后，常在清晨空腹膀胱充盈时明显。当子宫大小超过相当于妊娠4～5个月子宫大小时，在膀胱不充盈时亦可触及。子宫肌瘤一般位于下腹正中，少数可偏居下腹一侧，质硬或有高低不平感。较大者多出现变性，较软而光滑。

⑶疼痛：常表现为腹痛、痛经，也可表现为下腹坠胀感或腰背酸痛，程度多不很严重。遇有浆膜下肌瘤扭转或有肌瘤变性，可出现急性腹痛。大的浆膜下肌瘤向阔韧带内生长，不仅可压迫神经，血管引起疼痛，而且还可压迫输尿管引起输尿管或肾盂积水而致腰痛。凡痛经剧烈且渐进性加重者常为子宫肌瘤并发子宫腺肌病或子宫内膜异位症等所致。

⑷压迫症状：邻近器官的压迫症状多发生于子宫颈部或宫体下段肌瘤增大者，因肿物充满盆腔，压迫周围脏器引起。压迫膀胱者，出现尿频或排尿困难，尿潴留等；压迫输尿管者可致肾盂积水，肾盂炎症；生长在子宫后壁的肌瘤可压迫直肠，肛门有下坠感，并引起便秘，甚至排便困难。盆腔静脉受压可出现下肢水肿。

⑸白带增多：白带增多：子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。

⑹不孕与流产：子宫肌瘤患者可伴有不孕，这常成为患者就诊的原因，检查时发现有子宫肌瘤。此外，子宫肌瘤患者的自然流产率高于正常人群。

⑺其他：由于长期月经过多可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下子宫肌瘤患者。极少数患者可产生红细胞增多症或低血糖，这可能与肿瘤产生异位激素有关。

2.体征

⑴腹部检查：大子宫增大超过3个月妊娠大小时，可在腹部即可触及肿块，一般在下腹中部，质硬，多不平整，无压痛。

⑵盆腔检查：子宫增大，表面有不规则凸起，质硬，当黏膜下肌瘤突出于阴道内，可见紫红色光滑的环形肿物，若肌瘤变性时，子宫变软，有压痛。肌瘤的生长部位也可影响子宫体和宫颈的位置。

3.并发症

⑴感染：肌瘤感染多为瘤蒂扭转或急性子宫内膜炎，少数可由于盆腔感染累及子宫肌瘤。黏膜下肌瘤最易发生感染，尤其是黏膜下肌瘤突入阴道者，易发生坏死，继以感染。临床常表现为不规则阴道流血，大量血性排液，伴发热。

⑵扭转：浆膜下肌瘤可在蒂部发生扭转，引起急腹痛。瘤蒂扭转严重而又未能及时手术或复位者，可因瘤蒂断裂而形成游离肌瘤。

⑶其他：严重贫血（5g以下）能导致贫血性心脏病，心肌退行性变。有的子宫肌瘤患者伴有高血压，肌瘤合并高血压者（除外有高血压史者）在去除肌瘤以后多数恢复正常，可能与解除输尿管压迫有关。

三、医技检查

1.超声检查：为目前常用的辅助诊断方法，根据回声图像，可显示子宫大小，宫内情况，肌瘤的数目、大小、部位及退行变性等。

2.诊断性刮宫：通过宫腔探针探测子宫腔大小及方向，感觉宫腔形态，了解宫腔内有无肿块及其所在部位。同时刮取子宫内膜送病理检查，以除外子宫内膜增生过长或其他内膜病变。

3.宫腔镜检查：在宫腔镜下可直接观察宫腔形态、有无赘生物，有助于黏膜下肌瘤的诊断。

4.腹腔镜检查：当肌瘤需与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别时，可行腹腔镜检查，直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位及性质。

5.放射学检查：子宫输卵管碘油造影可协助诊断黏膜下子宫肌瘤，有肌瘤者造影摄片显示宫腔内有充盈缺损。CT与MRI亦有助于肌瘤的诊断，但一般不需使用此两项检查。

四、诊断依据

1.月经过多，经期延长或不规则出血，可引起继发性贫血。下腹可出现硬块，少数可有疼痛及压迫症状。有的并发高血压。

2.子宫增大，质硬。

3.分类：①浆膜下肌瘤：肌瘤突出于子宫表面，常为多发性。②壁间肌瘤：子宫前壁或后壁有球形突起。③黏膜下肌瘤：子宫均匀性增大，如宫颈管松弛，手指伸入可扪及光滑球形的肿瘤。有时肌瘤可由宫颈突入阴道。④阔韧带肌瘤：子宫侧壁突出硬块，进入阔韧带两叶之间。

4.用子宫探针探测宫腔，可发现其增长或变形。

5.诊断性刮宫，可在宫腔内触及凸起面。

6.超声及(或)子宫镜检查协助诊断。

7.病理检查可确诊。

五、容易误诊的疾病

1.子宫腺肌病及腺肌瘤：两者都可使子宫增大，但子宫腺肌病时子宫常呈均匀性增大，腺肌瘤则表现为子宫有局限性结节状突起，质地坚硬，有时在盆腔还可发现子宫内膜异位症的其他体征。且半数以上患者有渐进性痛经。超声检查有助于诊断，可发现宫体光点不均。但子宫肌瘤合并子宫腺肌病者也不少见，最后有待手术标本的病理学检查始能明确。

2.妊娠子宫：妊娠子宫质软，均匀性增大，患者有停经史，而肌瘤患者表现为月经量增多或不规则阴道流血，肌瘤除有变性外质地硬。故临床上凡是已婚育龄妇女伴子宫增大者，应仔细询问月经史，除外妊娠可能，必要时辅以妊娠试验，超声检查来鉴别。子宫肌瘤患者可以合并妊娠，也必须想到。

3.卵巢肿瘤：浆膜下子宫肌瘤与实质性卵巢肿瘤、肌瘤有变性者与囊性卵巢肿瘤或卵巢肿瘤与子宫发生粘连者，在鉴别诊断上有一定困难。详细询问病史，仔细妇科检查注意肿瘤与子宫关系，必要时可用子宫探针探测子宫腔深度及方向，辅以超声检查，多能鉴别，但有的须在手术中方能确诊。

4.子宫恶性肿瘤：宫腔内黏膜下肌瘤继发感染、出血、分泌物增多，易与子宫内膜癌混淆，超声检查、宫腔细胞学检查、诊断性刮宫作病理学检查，均有利于鉴别。黏膜下肌瘤脱出于阴道内伴感染，引起不规则阴道流血及恶臭排液时，易与外生型官颈癌混淆，仔细妇科检查不难鉴别，必要时可行病理学检查协助诊断。

5.子宫肥大症：患者也有月经过多，子宫增大，易与肌壁间小肌瘤或宫腔内黏膜下肌瘤混淆。但子宫肥大症患者子宫呈均匀性增大，一般在2个月妊娠大小左右，官腔形态正常，超声检查有助于鉴别。

6.子宫内翻：悬吊于阴道内的较大黏膜下肌瘤其形状与翻出的子宫很相似，但子宫内翻者除在阴道内触到包块外，盆腔内触不到子宫体，子宫探针检查时不能进入宫腔，有时在肿块表面可见到双输卵管开口。而黏膜下肌瘤者，手指伸入颈管可扪及瘤蒂。

7.子宫畸形：双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤，子宫输卵管碘油造影、超声检查或腹腔镜检查均可明确诊断。

8.盆腔炎性包块：盆腔炎性包块与子宫紧密粘连时可被误诊为子宫肌瘤。但患者往往有盆腔感染史，反复发作的下腹疼痛、发热等症状，肿块常为双侧性，较固定，有压痛，超声检查有助于鉴别。

9.子宫内膜间质肿瘤：子宫内膜间质肿瘤，起源于子宫内膜间质细胞，是属少见肿瘤。其临床表现、病理组织形态易与子宫其他疾病混淆而误诊、漏诊。按其良、恶性质不同可分为：①子宫内膜间质结节(ESN)，良性；②低度恶性子宫内膜间质肌病(LGSS)；③高度恶性子宫内膜间质肉瘤(HGSS)。子宫内膜间质肿瘤多见于30～50岁的青壮年，ESN发病年龄为30～40岁，LGSS为40～50岁，HGSS平均发病年龄较低度恶性者大5～10岁。子宫内膜间质结节及间质肉瘤临床症状相似，多为阴道流血，腹部肿块及腹痛、腰痛，此症状与一般妇科肿瘤症状相似，妇科检查也无特异性，故除极少数病例刮宫活检确诊外，均根据临床B超诊断“子宫平滑肌瘤，腺肌症，腺肌瘤，子宫内膜息肉等。”误诊率较高。部分肿瘤呈息肉样生长或似粘膜下肌瘤样突出子宫颈口，刮宫或宫颈活检是为较有价值的术前诊断。子宫内膜间质肿瘤的治疗仍以手术为主。由于间质肉瘤有局部浸润复发转移的特点，应行全子宫双附件切除。对复发转移病例，尽可能彻底切除肿瘤并辅以化疗、放疗、孕酮等治疗并对化疗、放疗较敏感。

六、治疗原则

1.随访观察：肌瘤较小，无症状，无并发症亦无变性者，围绝经期、无临床症状者，均可定期随访观察，一般3～6个月1次，根据复查情况再决定处理原则。

2.药物治疗：要注意合理应用性激素类药物，防止长期过量应用雌激素。目前药物治疗子宫肌瘤的主要适应证是：①需要保留子宫而肌瘤较大的年轻患者，用药后肌瘤缩小，利于行肌瘤剥除手术。②因子宫肌瘤而引起不孕的患者，用药后肌瘤缩小而暂缓手术，改善受孕条件，增加受孕机会。③有较大子宫肌瘤合并严重贫血暂时不宜手术者，术前用药获得改善症状、纠正严重贫血的机会，减少术中出血。④因高危因素有手术禁忌证或手术有较大风险者。对年近绝经期患者，因某种原因不适于手术治疗者，经内膜病检排除恶变后，可结合具体情况，由临床医生确定具体用药，常用的药物如下：

⑴促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：目前临床上常用的GnRH-a有leuprorelin(抑那通)、goserelin(诺雷德)、triptorelin(达必佳)等。

⑵米非司酮：米非司酮为人工合成l9-去甲基睾酮的衍生物，具有强抗孕酮作用及抗糖皮质激素作用。常用方法为从月经周期第2天始服米非司酮，l0～25mg/d，连续服用6个月。用药后FSH、LH、E₂、P均较用药前下降，产生闭经，少数患者可有不规则阴道流血。连续服药6个月，肌瘤体积可明显缩小，停药1个月后可恢复月经。

⑶达那唑：达那唑是一种人工合成的l7α-乙炔睾丸酮的衍生物，常用剂量为400～800mg/d，3～6个月为1个疗程。可用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。

⑷三苯氧胺：三苯氧胺为非甾体类抗雌激素药物，常用剂量为lOmg，每日2次口服，连用3个月为1个疗程。

⑸雄激素类药物：常用的雄激素类药药物有甲基睾丸素和丙酸睾丸素，此类药物可对抗E的作用，使子宫内膜萎缩，也可以直接作用于子宫使其肌层和血管平滑肌收缩，从而减少子宫出血，使肌瘤停止生长。常用剂量：甲基睾丸素l0mg/d，舌下含服，连用3个月；丙酸睾丸素25mg，每5日肌注1次，共4次，经期每日l次，共3次，每月总量不超过300mg，可用3～6个月。

⑹其他药物：在子宫肌瘤患者出血期，若出血量多，还可用子宫收缩剂(如缩宫素、麦角)及止血药物(如止血酸、止血芳酸、立止血、三七片等)。

3.手术治疗：子宫肌瘤的手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术，可经腹部亦可经阴道进行，也可行内窥镜手术(宫腔镜或腹腔镜)。随内窥镜技术的发展，很多经腹肌瘤切除术、子宫切除术逐渐由腹腔镜手术取代。术式及手术途径的选择取决于患者年龄、有否生育要求、肌瘤大小及生长部位、技术条件等因素。

⑴肌瘤切除术：系将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术，主要用于40岁以下年轻妇女，希望保留生育功能者。适用于肌瘤较大；月经过多，药物治疗无效；有压迫症状；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生长较快但无恶变者。据文献报道肌瘤切除术后妊娠率为30%～60%。术后避孕l～2年可允许受孕。

⑵经腹子宫肌瘤切除术：适用于浆膜下子宫肌瘤，单个或多个肌壁间肌瘤，但肌瘤数目过多者为防术后复发，不保留子宫为好。为防术后发生腹腔粘连，子宫上的切口以前壁为佳，子宫上尽量少做切口，在每一切口尽量多切除肌瘤，还应尽量避免穿透子宫内膜。术时仔细检查切除的肌瘤并送冰冻切片，除外恶变。切口止血要彻底，不留死腔，避免损伤间质部输卵管，尽量做到子宫切口腹膜化。

⑶经阴道子宫肌瘤切除术：已脱于宫颈口外的黏膜下子宫肌瘤，可经阴道摘除之，蒂部以长弯钳钳夹48～72小时。位于宫腔内的黏膜下肌瘤，可经宫腔镜手术切除。

⑷子宫切除术：多发性子宫肌瘤，大于2个月妊娠大小，症状明显经药物治疗无效者，肌瘤有恶性变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或阴道上次全子宫切除，年龄较大，尤其伴宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者，以全子宫切除为宜。行次全子宫切除术前，需除外宫颈恶性疾病的可能性。子宫切除可经腹、经阴道或腹腔镜进行，按肌瘤大小及技术条件而定。阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤及腹膜后肌瘤与输尿管关系较为密切，手术有一定难度，以经腹手术为妥。卵巢保留年龄一般以50岁为界，50岁以下者能保留卵巢者应尽量予以保留，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。

4.子宫动脉栓塞术：子宫动脉栓塞(Uterine arterial embolization，UAE)是通过放射介入的方法，直接将动脉导管插入子宫动脉，注入永久性栓塞颗粒，阻断肌瘤血液供应，以使肌瘤萎缩或消失，该方法目前仍处于探索阶段。

七、预后

子宫肌瘤为良性肿瘤，行全子宫切除后，预后良好，但也有转移的病例报告。对行药物治疗、介入治疗或对交界性子宫肌瘤仅行肌瘤切除术者，易出现复发或肿瘤再次增大的可能性，故即使已行手术切除的患者，也应定期查体。

参考文献：

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