一、概述
甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，简称甲旁亢）可分为原发性、继发性、三发性以及假性四种。由于后三种病变临床上极为少见，本章着重介绍原发性甲状旁腺功能亢进症。
近年来研究发现，甲状旁腺细胞基因突变引起肿瘤抑制基因的失活和（或）钙感受器受体基因的损伤可引起甲状旁腺腺瘤和增生，进而引起甲状旁腺激素分泌过多，通过对骨和肾的作用，而导致高钙血症和低磷血症。其病因尚不明。
临床研究证实，85%病例是由于单个甲状旁腺腺瘤所引起。10%为甲状旁腺增生，常累及4个腺体。极少病例甲状旁腺癌伴甲旁亢。
二、临床表现
本病以20～50岁者较多见，女性多于男性。起病缓慢，有以屡发肾结石而发现者，有以骨痛为主要表现，有以血钙过高而呈神经官能症症群起病者，也有以多发性内分泌腺瘤病而发现者，有始终无症状者。临床表现可归纳为下列几组：
（一）高血钙低血磷症群：为早期症状，常被忽视。
1.消化系统：可有胃纳不振、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状。部分患者伴有十二指肠溃疡病，可能与血钙过高刺激胃黏膜分泌胃泌素有关。如同时伴有胰岛胃泌素瘤，如卓-艾综合征（zollinger ellison syndrome），则消化性溃疡顽固难治、部分患者可伴有多发性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有钙盐沉着，胰管发生阻塞所致。
2.肌肉：四肢肌肉松弛，张力减退，患者易于疲乏软弱。心动过缓，有时心律不齐，心电图示QT间期缩短。
3.泌尿系统：由于血钙过高致有多量钙自尿排出，患者常诉多尿、口渴、多饮，尿结石发生率也较高，一般在60%～90%之间，临床上有肾绞痛，血尿或继发尿路感染，反复发作后可引起肾功能损害甚至可导致肾功能衰竭。本病所致的尿结石的特点为多发性、反复发作性、双侧性，结石常具有逐渐增多、增大等活动性现象，连同肾实质钙盐沉积，对本病具有诊断意义。
4.心血管系统：心动过缓，心律不齐，心电图示QT间期缩短。
除上述症群外，尚可发生肾实质、角膜、软骨或胸膜等处的异位钙化。
（二）骨骼系统症状：初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛。下肢不能支持重量，行走困难，常被误诊为关节炎或肌肉病变；病久后渐现骨骼畸形（部分患者尚有骨质局部隆起等骨囊表现）。身长缩短，可有病理性骨折，甚而卧床不起。
（三）其他症状：少数患者可出现精神症状如幻觉、偏执病，多发性内分泌腺瘤Ⅰ型（胃泌素瘤、垂体瘤，伴甲状旁腺腺瘤有时伴胃肠类癌瘤，称Wermer综合征）或Ⅱ型（Sipple综合征：嗜铬细胞瘤，甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进症）。
三、医技检查
（一）X线检查：X片上所见的主要改变为：①骨膜下皮质吸收、脱钙，②囊肿样变化较少见，③骨折及（或）畸形。全身性骨骼如骨盆、颅骨、脊柱或长短骨等处的脱钙、骨折和畸形等改变，均常见于本病，但以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙，牙槽骨板吸收和骨囊肿形成为本病的好发病变（阳性率80%），有助于诊断。少数患者尚可出现骨硬化和异位钙化，这种骨骼的多形性改变，可能与甲状旁腺激素对破骨细胞和成骨细胞的作用，降钙素的代偿和病变的腺体呈间歇性活动有关。Ｘ线中尚可见到多发性反复发生的尿结石及肾钙盐沉着症，对诊断均有价值。
（二）实验室检查
1.血清学检查
1.1 早期血钙大多增高，对诊断最有意义。血钙如反复多次超过2.7mmol/L（10.8mg/dl），应视为疑似病例，超过2.8mmol/L（11.0mg/dl）意义更大。早期病例的血钙增高程度较轻，且可呈波动性，故应多次反复测定。血钙经常维持于正常水平，在本病中是极罕见的。但肾功能不全时血磷上升后血钙常降低，血钙浓度与血清甲状旁腺素浓度和甲状旁腺肿瘤重量之间存在平行关系。
1.2 血磷多数低于1.0mmol/L（3.0mg/dl），但诊断意义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可被提高。
1.3 血清甲状旁腺素测定：测定血清iPTH以及血钙可将患者分为：原发性甲旁亢需手术治疗或高钙原因需进一步检查二组。在经病理证实的原发性甲旁亢中，90%患者的血清iPTH和钙均明显高于正常值。如仅有血钙增高而iPTH基本不增高则应考虑癌症或其他原因所致的血钙增高，继发性甲旁亢时血iPTH也可明显增高，但血钙多数正常或偏低。
1.4 血浆1，25（OH）2D：本病中过多PTH可兴奋肾1a-羟化酶活性而使血浆1，25（OH）2D含量增高。
1.5 血清碱性磷酸酶：在单纯表现为尿结石者，早期可正常，但有骨病表现者，几乎均有不同程度的增高，超过12金氏单位，有时可达70金氏单位以上。
2.尿生化测定：尿钙、磷排泄量增加。主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3天后（每日摄钙低于150mg），24小时尿钙排泄仍可在200mg以上，而正常人则在150mg以下；如在普通饮食下进行，则本病尿钙常超过250mg。但尿钙排泄量可受维生素Ｄ和日光照射强弱以及有无尿结石等许多因素影响，故估价尿钙意义时应作具体分析。收集尿时应予酸化，以免钙盐沉淀影响结果。如有尿路感染，尚有蛋白尿，脓尿，血尿等发现。此外，尚可发现尿中cAMP及羟脯氨酸排泄增多，后者增多系骨质吸收较灵敏指标。
3.皮质醇抑制试验：大量糖类皮质激素具有抗维生素D的作用（抑制肠道吸收钙等），可降低由结节病、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、转移癌或甲状腺功能亢进症引起的血钙过高，而对本病所致的血钙过高则无作用。方法为口服氢化可的松50mg，一日3次，共10天。
（三）骨密度测定：PTH增多后，促进骨质吸收，骨密度降低，对皮质影响较明显，以骨密度仪可测得的尺挠骨远端和股骨显示骨密度降低，表明骨量丢失。
四、诊断依据
具有下列特点之一者应疑为本症：①屡发活动性尿结石或肾钙盐沉着；②骨质吸收、脱钙、甚而囊肿形成，特别当累及上述好发部位时。
除临床表现外，诊断依据要点为：①血钙过高，平均在10.8～11.0mg/dl以上；②iPTH增高。已如前述如血钙过高伴有iPTH增高，结合临床和Ｘ线检查可诊断为本病。如同时尚有尿钙增多，血磷过低则更典型。
五、容易误诊的疾病
1.恶性肿瘤：恶性肿瘤不论有无转移，常有血钙过高症。常见的是恶性肿瘤体液性高钙血症及局部骨溶解性高钙血症。前者最常见的是肺癌，特别是鳞状细胞癌。其他与之相关的包括肾脏、胰腺、乳腺和卵巢的腺癌等。这些癌肿引起的高钙血症可能与肿瘤组织产生的PTH样激素，称为甲状旁腺激素相关性多肽有关。此外还与引起高血钙的体液物质有关。与局部骨溶解性高钙血症有关的恶性肿瘤主要有已发生骨转移的乳腺癌、多发性肌瘤、淋巴瘤及白血病等。
2.其他疾病引起的高钙血症：包括多发性骨髓瘤、结节病、乳碱综合征、维生素D和噻嗪类利尿剂中毒等均有血钙过高症。但这些疾病血清PTH值正常或降低，血钙过高症可被皮质醇抑制，而本病的血清PTH增高，血钙过高症不被抑制，血清碱性磷酸酶在本病中多增高，而多发性骨髓瘤者为正常。由于以上疾病均有特殊病史和实验室的其他特征，故不难鉴别。
3.继发性甲状旁腺功能亢进症：继发性甲旁亢是由于低钙、高磷或低1，25-（OH）2D引起的PTH过多分泌。这三种原因都存在于慢性肾功能衰竭中，它是继发性甲旁亢最常见的原因。长期低血钙可导致甲状旁自主性分泌PTH和高钙血症。由低血钙转变到高钙血症，说明疾病已从继发性甲旁亢转向三发性甲旁亢。多见于肾移植后。根据病史与疾病过程亦不难与原发性甲旁亢相鉴别。
4.家族性低尿钙性高钙血症（FHH）：临床少见。是由于常染色体基因突变导致甲状旁腺和肾小管细胞膜上钙感受器和受体发生异常而引起的疾病，FHH的特点是肾脏对钙的排出减少，血清PTH正常或高于正常，血磷正常或低于正常，血清钙轻度增高。FHH一般无症状，亦不需治疗。FHH最重要的诊断要点是两性高峰钙血症的家族史和钙的排泌分数小于1%，而原发性甲旁亢的排泌分数通常大于2%。
六、治疗原则
本病以手术治疗为主，仅在高血钙症等极轻微（在2.9mmol/L或11.5mg/dl以下），或年老、体弱（如有重度肾功能衰竭）不能进行手术时，可试用药物治疗。
1.甲状旁腺肿瘤的定位：初次手术时，在有经验的外科医师手中，基本可顺利解决，未必一定需要特殊的定位检查，但可作简易检查如食道吞钡，Ｂ超等。有创性的定位检查如动脉造影，颈静脉插管，分段取样检测iPTH浓度（引流肿瘤的标本含有高浓度激素），主要用于初次探查因肿瘤异位等特殊困难而遭失败，拟作二次探查的患者中。
2.手术探查和治疗：探查时必须详细寻找四枚腺体，以免手术失败。术中需作冰冻切片鉴定。如属腺瘤，应切除腺瘤，但须保留一枚正常腺体：如属增生，则应切除其三，第四枚腺体切除50%左右。异位的腺体，多数位于纵膈，可顺沿甲状腺下动脉分枝追踪搜寻，常不必打开胸骨。如手术成功，血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、磷异常代谢可获得纠正，血磷可于术后迅速升至正常，而血钙亦可在1～3天后下降至正常范围内。在伴有明显骨病者，则因术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼，血钙可于术后1～3天内降至过低水平（5～8mg/dl），反复出现口唇麻木和手足搐搦，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，每日2～3次，有时每日需要量可多至100ml或30～50ml溶于500～1000ml 5%葡萄糖液内静脉点滴，症状于3～5天内可得改善。如低钙持续1月以上，提示有永久性甲状旁腺功能减退可能，需补充维生素D。如补钙后，血钙正常而仍有搐搦，尚需考虑补镁。手术成功后血钙、磷多数可望在一周内恢复正常，但碱性磷酸酶则在骨骼修补期间，可长期持续升高。手术后如有复发、则需再次手术。
3.西咪替丁：可阻滞PTH的合成和/或分泌，故iPTH浓度可降低，血钙也可降至正常，但停药后可出现反跳升高。用量每次300mg，每日3次。
4.其他：术后，对骨病及尿结石仍需进一步处理，以期恢复劳动力：①骨病变于术后宜进高蛋白，高钙，磷饮食，并补充钙盐，每日3～4g。②尿路结石应积极排石或于必要时做手术摘除。
七、预后
血清钙水平是判断手术是否成功的指标。手术成功者，术后1～2周骨痛开始减轻，6～12个月症状明显改善，骨结构修复需1～2年或更久。
参考文献：
[1] 俞茂华，朱禧星.原发性甲状旁腺功能亢进症.见：陈灏珠，主编.实用内科学.上册.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.1265-1268.
[2] 孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.124-125.