前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia)是老年男性的常见病，其发病率随年龄递增。国外一组尸检结果显示，40岁以上的男性中80%有前列腺增生；80岁以上者95.5%有前列腺增生。随着我国人均寿命的增长，前列腺增生症的发病数也明显增加。该病的发病机制尚未完全明确，原因可能为多方面的，功能性睾丸的存在是其发病的必要条件，催乳素也可能与前列腺增生有关。前列腺增生后引起膀胱出口梗阻，导致一系列的病理改变。先是膀胱受累，输尿管间脊响两侧延伸，三角区后方及后外方出现小梁，小室。膀胱逼尿肌先为代偿性肥厚，如梗阻长期未能解除，逼尿肌失代偿，膀胱壁变薄，无张力而扩大，输尿管壁段可能缩短而出现返流，致肾积水及肾功能损害。

   二、临床表现

    1.症状和体征

    ⑴尿频：尿频为最早表现，首先为夜间尿频，随后白天也出现尿频。后期膀胱逼尿肌失代偿后剩余尿增多，膀胱有效容量减少，也使尿频更加严重。

    ⑵排尿困难：进行性排尿困难为该病的显著特点，症状可分为梗阻和刺激两类；梗阻症状为排尿踌躇、间断、终末滴沥、尿线细而无力、排尿不尽等。刺激症状为尿频、夜尿多、尿急、尿痛。症状可因寒冷、饮酒及应用抗胆碱药、精神病药物等加重。长期梗阻可导致乏力、嗜睡、恶心呕吐等尿毒症症状。

    ⑶血尿：前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张，并受到膀胱充盈、收缩的牵拉而破裂出血。合并膀胱肿瘤时也会出现血尿。

    ⑷国际前列腺症状评分(IPSS)：询问患者有关排尿的7个问题，根据症状严重程度对每个问题进行评分(0～5分)，总分为0～35分(无症状至非常严重的症状)。其中0～7分为轻度症状；8～19分为中度症状；20～35分为重度症状。尽管IPSS分析力图使症状改变程度得以量化，但仍会受到主观因素的影响。

    ⑸体格检查：急性尿潴留时，下腹部膨隆。耻骨上区触及充盈的膀胱。直肠指检，前列腺增大、表面光滑，富于弹性，中央沟变浅或消失。可按照腺体增大的程度把前列腺增生分成3度。Ⅰ度肿大：前列腺较正常增大1.5～2倍，中央沟变浅，突入直肠的距离为1～2cm；Ⅱ度肿大：腺体呈中度肿大，大于正常2～3倍，中央沟消失或略突出，突入直肠2～3cm；Ⅲ度肿大：腺体肿大严重，突入直肠超过3cm，中央沟明显突出，检查时手指不能触及上缘。

    2.并发症

    ⑴尿路感染：尿流梗阻是引起感染的先决条件，故前列腺增生压迫易发生膀胱颈、后尿道及膀胱炎症。

    ⑵急性尿潴留、血尿、膀胱结石、肾积水、肾性高血压和肾功能不全。

    ⑶痔疮、脱肛，因排尿困难，腹压长期增加，故易引起痔疮和脱肛等并发症。

    ⑷其他：当前列腺增生引起排尿困难时，有高血压病史者易并发脑血管意外及心力衰竭，应引起重视。当前列腺增生梗阻引起肾及输尿管明显积水时，可触到肿大的肾脏并有压痛。膀胱充盈时，下腹正中可摸到囊性包块。有时腰部的包块可能是肾周围炎性浸润或肾周围脓肿。

    三、医技检查

    1.检查腹部：注意有无胀大之膀胱，前列腺肥大患者，膀胱内常有大量残余尿，触诊时常可触及胀大之膀胱；但有时病史较长，膀胱处于长期慢性尿潴留状态，胀大之膀胱质地软瘫不易触察，可用叩诊法，以判明之。

    2.肛门指诊：肛指检查，是诊断本病重要检查步骤，多数前列腺肥大病例，经此项检查即可作出明确诊断。阳性发现为前列腺体肿大、突起、中央沟消失，两侧边缘增宽，质韧而表面光滑。根据这些特点，可与前列腺癌、结核、结石相鉴别。但如前列腺不大、尚不能仅根据此项检查，就除外前列腺肥大之可能。因如单纯中叶肥大时，肥大之腺体向膀胱内突出，肛指检查可完全无从触知。肛指检查时，注意肛门括约肌之功能，有助于与神经病原性膀胱排尿障碍相鉴别。

    3.X线：IVU或膀胱尿道造影时于前后位及排尿状态下摄片，可见膀胱底部抬高，有弧形密度减低阴影，后尿道长度增加。如合并憩室、肿瘤、结石可显示充盈缺损。晚期IVU可显示膀胱输尿管反流、肾积水或肾显影不佳甚至不显影。

    4.膀胱镜检查：该方法不作为常规检查，仅在有指征时进行。可见膀胱颈部突出隆起，尿道内口变形。膀胱壁形成小梁、小室甚至憩室。如合并膀胱结石、膀胱肿瘤也可一并诊断。膀胱镜检查，对某些病例确属必要，因为可经此项检查确知前列腺是否肥大?何叶肥大?以及肥大程度。又可通过此项检查了解膀胱内情况，排除其它病变，但膀胱镜检查对前列腺肥大病人容易引起损伤、出血、感染等，故应严加选择使用，操作时务必小心细致，检查后又需严密观察。

    5.测定残余尿：测定残余尿对本病有重要意义。如前所述腺体肥大程度，并不与病情严重程度成正比例，故依腺体大小程度为本病分级实无临床意义；而残余尿之多少，能说明梗阻程度之轻重，与病情关系密切。测定残余尿的方法有：①超声波检查法：简便易行，病人负担很小，结果亦能说明问题。②导尿法：于自行排尿之后，立即放入导尿管检查，能准确的测定残余尿量，并可取得尿标本作培养，且可借此作酚红试验及膀胱造影等检查。但有引起损伤出血感染等危险，故应慎重进行，严加预防。如测定有大量残余尿时，应考虑将导尿管留置引流。③进行静脉肾盂造影时，解除加压腹带拍最后一张片后，让患者排空膀胱再行拍片一张，即可显示残余尿情况。

    6.尿动力学检查：为无创性检查，测定时膀胱容量应＞150ml。主要指标有：最大尿流率(Qmax，正常＞15ml/s)、膀胱容量(bladder capacity，正常男性350～750ml，女性250～550ml)、逼尿肌收缩力等，对前列腺增生症的治疗选择及预后判断有重要意义。

    7.其它检查：除血尿常规检查外，尿培养及肾功能检查亦很重要。如考虑手术治疗时，应作心、肺、肝及血管方面检查及血液生化方面检查。

    由于长期尿潴留影响肾功能时，肌酐、尿素氮升高，合并尿路感染时，尿常规检查有红细胞、脓细胞。

    PSA测定：BPH时PSA虽可增高，但测定PSA的意义不在于诊断BPH，而在于早期发现前列腺癌。结合游离PSA、直肠指检、B超可发现大多数前列腺癌。

    四、诊断标准

    1.多见于老年患者。夜尿次数增加，尿频，进行性排尿困难，甚至尿潴留和充盈性尿失禁。如合并感染、结石时，可有尿痛和血尿。晚期可出现肾功减退及尿毒症。

    2.排尿困难，可有痔、疝等并发症。

    3.肛门指诊前列腺两侧叶增生者，中央沟变浅、消失或隆起，质地中等、均匀、光滑。中叶增生者，前列腺肿大不明显。

    4.膀胱镜检查可见前列腺中叶或侧叶突向膀胱内。膀胱壁可见有小梁或憩室。

    5.B超或导尿法测定膀胱残余尿量增多。IVU了解双侧肾功及积水程度。

    6.B超可见前列腺增大及腺叶突向膀胱内。

    7.尿流动力学检查可较完整地对排尿功能作出客观评价。

    五、容易误诊的疾病

    应与膀胱颈挛缩(Marion氏病)、前列腺癌、神经病原性膀胱、膀胱肿瘤、前列腺结核、前列腺结石、前列腺囊肿、输尿管间嵴肥大、结石、异物等相鉴别。

    1.膀胱颈挛缩：发于炎症病变。膀胱颈口平滑肌为结缔组织所代替，亦可能是发育过程中膀胱颈部肌肉排列异常，以致膀胱逼尿肌收缩时颈部不能开放。膀胱镜检查时，膀胱颈后唇抬高，后尿道与膀胱三角区收缩变短。

    2.前列腺癌：前列腺有结节，PSA＞4ng/ml，经直肠超声可见前列腺内低回声区。CT可见前列腺形状不规则，膀胱精囊角消失，精囊形状发生变化。活检可证实。

    3.神经病源性膀胱：各年龄段均可发生，有明显的神经系统损害的病史和体征，往往同时存在有下肢感觉和运动障碍，有时伴有肛门括约肌松弛和反射消失。直肠指检前列腺不大，尿动力学检查可进行鉴别。

    4.膀胱癌：膀胱颈附近的膀胱癌可表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查可以鉴别。

    5.尿道狭窄：多有尿道损伤、感染等病史。

    六、治疗原则

    1.急诊处理：患者常因急性尿潴留来院就诊，急性尿潴留需要及时解决，以解除痛苦而挽救生命。解决方法，一般是首选用F-14号橡皮导尿管导尿。如导尿管受阻可在肛门内肥大腺体之下缘，以手指向前推压导尿管之顶端，使导管顶端抬起，则可插入膀胱。大量潴留尿液，不可快速一次放空，调节导管深浅，固定留置引流，同时可开始向内分泌素治疗。

    如导尿管无法放入，则急症作耻骨上膀胱造瘘，此手术操作简单病人负担不大，可在局麻或针麻下施行，同样在大量潴尿情况下，不应快速将尿液放空，同时注意以下两项：即探查膀胱内情况要细致全面，前列腺肥大程度如何、何叶肥大、质地如何、有无其它合并症，把情况了解细致全面，并于手术记录中详细记述，为以后治疗提供必要的指南。另外造瘘引流管宜留置于膀胱高位，即膀胱高位造瘘。至于膀胱穿刺，在有条件治疗本病的情况下，不采用此法，以避免发生其它合并症，给病人带来更多痛苦。

    2.非手术治疗：指性激素的治疗而言。前列腺肥大症病因既与性腺内分泌紊乱有关，人们相信性腺内分泌的治疗，应获得良好效果，在这方面的情况是：

    ⑴雄性激素的治疗：雄性激素对早期前列腺肥大有一定的疗效。对晚期患者无效。

    ⑵雄性素及雌性素合并应用治疗：用雄性素和雌性素以3:1的比例治疗本病，结果可使膀胱张力增强，前列腺亦有所缩小。Gloss用丙酸睾丸素5～10mg加乙稀雌酚治疗前列腺腺肥大症。

    ⑶雌性素治疗：大量的临床经验证明，应用雌性素治疗前列腺肥大症，可得到良好的效果。①α-受体阻滞药；②α-还原酶抑制剂；③联合治疗；④植物类药物治疗。

    3.外科治疗：对于体质尚好，能耐受手术患者，仍以手术治疗为佳。

    ⑴耻骨上前列腺切除术：在耻骨上膀胱切除前列腺是一古老的手术方法。可一期施行，亦可分二期施行。一般情况差的病人，如有严重的肾脏损害及心力衰竭，需先作膀胱造瘘引流，待肾功能恢复，心脏情况亦好转能耐受手术时，再考虑手术治疗，对于此类病人在膀胱造瘘引流的同时并用性激素来治疗可减少术中出血量。

    ⑵耻骨后前列腺切除术：手术途径耻骨后膀胱外，不切开膀胱，在耻骨联合后膀胱前间隙暴露前列腺，在内括约肌平面以下切开包膜，剜出前列腺体之肥大部分，然后缝合被膜。本术式对较小而纤维化的腺体摘除，最为适宜。

   

    ⑶经会阴部前腺摘除术：此手术需要在会阴部切开暴露前列腺，需要特殊经尿道的牵引器械，使膀胱颈部较好地暴露于会阴部的切口。本术式操作范围深窄，易于伤及直肠及膀胱内括约肌，为前列腺癌肿切除术所必取之途径。

    ⑷经尿道切除前列腺：通过电灼刮切内诊镜，经尿道内将肥大腺体一条一条地刮除，至排尿通畅。此手术可多次重复进行，但均不能把肥大之腺体切除干净。

    4.腔内热疗

    ⑴激光治疗：有多种凝固坏死技术被采用。如TRUS引导下经尿道激光前列腺切除术(TULIP)。在TULIP术中把光纤置于尿道内，在TRUS引导下从膀胱颈慢慢拉至前列腺尖部。切除深度通过超声监测。传统的Nd:YAG和半导体激光组织穿透较深，选择性组织吸收强，止血效果好，但组织热损伤大，术后水肿明显，在作为BPH治疗时效果不够理想。钬激光(holmium laser)是近来应用于泌尿外科的新的激光技术。HoLRP的激发递质是稀有金属钬及1个YAG晶体，具有切割和电凝的双重作用。holmium laser是一种不可见光，位于光谱的近红外区，水在这个波长的吸收系数较大，水对其吸收较强。而组织内主要由水分组成，因而holmium laser能量主要集中在组织表层，穿透深度仅4mm。holmium laser可对软组织进行精确气化和凝固。激光的止血速度比电刀快60倍，在有效深度内可引起血管内皮组织变性，肿胀，致使管腔狭窄乃至完全封闭，即使大于1mm的血管也可止血。

    绿激光(PVP)是1996年开始应用于BPH治疗的微创技术。PVP应用Greenlight PV激光系统对前列腺进行汽化治疗。该治疗方法汽化效果较好，不止血，时间短，术后几乎不冲洗，留置尿管时间短，患者术后两天即可恢复正常工作和生活。对高龄高危患者尤为适用。但该激光仅对软组织有效，不能用于腔内碎石。组织汽化，没有组织可供病理检查，对其远期疗效仍待进一步观察。

    ⑵微波治疗：微波热疗(TUMT)通常经尿道置入导尿管施行，同时要置入冷却装置来减轻高温对尿道黏膜的损伤。

    ⑶射频治疗(RF)：热疗的另一技术是利用频率较高的交变电场产生的射频电流作为加热源，与微波不同，射频必须有两个能构成回路的电极，一个置于后尿道，一个置于大腿根部。RF治疗的温度须超过45℃，否则不会取得满意的治疗效果。

    ⑷经尿道前列腺针融技术(TUNA)：该技术将特制的导尿管置入尿道，从导管尖部露出的两根射频针刺入前列腺尿道部黏膜，通过RF产热使组织凝固坏死。针本身就是导热电极。当探头进入前列腺尿道时，两根针分别进入侧叶，进入深度由TURS测量确定。每个针都有绝缘封套，在热分离过程中保护尿道不受损伤。治疗中可监测直肠内温度。

    ⑸高强度聚焦超声技术(HIFU)：此方法也属于热疗技术。把特制的双效超声探头置于直肠，探头可以经直肠显示前列腺影像，同时快速释放HIFU能量，以此加热前列腺组织，使其凝固坏死，产生成腔效应。所谓成腔效应是指组织受热后膨胀收缩，在其内部形成气泡。不同的HIFU仪器对前列腺造成的病理变化也不相同。Vicana小组应用HIFU对前列腺组织进行分离，并对腺体切面进行观察，发现每块标本都有凝固坏死病灶，术后前7天可见出血性坏死，10周以后多为凝固性坏死。更重要的是损伤范围控制得很好。治疗区与非治疗区界限分明，中间仅有5个细胞层作为过渡，其他研究也有同样的发现。

    5.电化学治疗：该法有别于腔内热疗，前者是化学现象，后者为物理现象。利用电解电离使接触治疗电极部位组织发生一系列生化变化，使组织受损、坏死脱落，尿道恢复通畅。治疗过程中没有温度变化，术后不形成瘢痕。

    6.尿道支架：在膀胱镜引导下把有记忆功能的钛合金支架置入前列腺窝来保持前列腺部尿道通畅。通常置入4～6个月后尿道黏膜覆盖支架。Kemppaine用加压性聚乳酸制成的可吸收生物支架，放入前列腺尿道。该支架组织反应轻，14个月内可完全吸收，如吸收过快可再次出现尿潴留。热敏性支架含有钛锝热敏生物相容性材料，几秒钟可扩张至最大直径，拔除时不会造成损伤。一般用于不能耐受手术或麻醉、预期寿命有限的老年患者。

    7.经尿道气囊扩张术：Castaneda等用特制的导尿管单独扩张前列腺窝或同时扩张膀胱颈。对前列腺体积＜40ml的患者有效。虽然此法可以改善症状评分和尿流率，但因其远期效果不佳，且存在一定的危险性，国际BPH咨询委员会不提倡这种方法。

    七、预后和预防

    1.预后：良性前列腺增生症一般经过治疗，预后良好。如不治疗，严重影响生活质量，慢性下尿路梗阻可致肾功能衰竭而威胁生命。

    2.预防

    ⑴防止受寒秋末至初春，天气变化无常，寒冷往往会使病情加重。因此，患者一定注意防寒，预防感冒和上呼吸道感染等。

    ⑵绝对忌酒，饮酒可使前列腺及膀胱颈充血水肿而诱发尿潴留。

    ⑶少食辛辣辛辣刺激性食品，既可导致性器官充血，又会使痔疮、便秘症状加重，压迫前列腺，加重排尿困难。

    ⑷不可憋尿憋尿会造成膀胱过度充盈，使膀胱逼尿肌张力减弱，排尿发生困难，容易诱发急性尿潴留，因此，一定要做到有尿就排。

    ⑸不可过劳过度劳累会耗伤中气，中气不足会造成排尿无力，容易引起尿潴留。

    ⑹避免久坐经常久坐会加重痔疮等病，又易使会阴部充血，引起排尿困难。经常参加文体活动及气功锻炼等，有助于减轻症状。

    ⑺适量饮水饮水过少不但会引起脱水，也不利排尿对尿路的冲洗作用，还容易导致尿液浓缩而形成不溶石。故除夜间适当减少饮水，以免睡后膀胱过度充盈，白天应多饮水。

    ⑻慎用药物有些药物可加重排尿困难，剂量大时可引起急性尿潴留，其中主要有阿托品、颠茄片及麻黄素片、异丙基肾上腺素等。近年来又发现钙阻滞剂和异博定，能促进泌乳素分泌，并可减弱逼尿肌的收缩力，加重排尿困难，故宜慎用或最好不用某些药物。

    ⑼及时治疗应及时、彻底治疗前列腺炎、膀胱炎与尿道结石症等。

    ⑽按摩小腹按摩小腹，点压脐下气海关元等穴，有利于膀胱功能恢复。小便后稍加压力按摩，可促进膀胱排空，减少残余液。值得提醒的是，本症发展缓慢，病程长，若能从中年开始预防效果更好，除采取上述措施外，还应防止性生活过度，尤其要警惕性交中断和手淫的行为。据临床观察，多数患者只要能坚持自我保健措施落实和注意及时治疗，效果均很好。反之，坚持差的效果不理想。目前，前列腺增生的预防分3级：

    一级预防：即在没有前列腺病的人群中，大力开展健康教育，动员全社会都来关注男性健康。而关注男性健康应从前列腺开始，要提高广大群众对前列腺健康重要性的认识。“前列腺病难治，但可以治好，也不可怕，可怕的是整个社会对这个潜在威胁的漠然和无知。”当然，健康教育应贯穿在整个前列腺病防治的过程中，无病预防，有病促进康复。

    二级预防：即在有了前列腺疾病后应尽可能的早治疗，彻底治疗，不留后遗症和并发症。

    三级预防：即在疾病已经发生器质性变化后如何维护它的功能，如前列腺已经Ⅱ度肥大了，说用药可以把它消除掉并恢复正常大，那是不现实的。但应该帮助它恢复排尿的功能，做到不阻不憋，顺畅自然，维护正常肾功能。