一、概述：

腰椎间盘脱出是指腰椎间盘在退变损伤的基础上，髓核自椎间隙向后突出，刺激或压迫神经根或马尾神经，从而产生腰腿痛等一系列表现的临床综合征。

腰椎间盘退变是腰椎间盘脱出的基本病因，引起椎间盘退变的有力学、生物化学、年龄、自身免疫等理论，具体原因如下：①外伤：尤其是青少年的发病与之有密切关系，可导致纤维环或椎体终板软骨破裂；②职业：从事机动车驾驶和重体力劳动的人们，因长期处于坐位或过度负荷造成椎间盘早期和严重退变；③妊娠：妊娠期间整个韧带处于松弛状态，其中脊柱后纵韧带松弛可导致椎间盘膨出；④遗传易感因素：腰椎间盘脱出可能有家族史，如印第安人、非洲黑人发病率明显降低；⑤腰椎先天异常：腰椎骶化、骶椎腰化和关节突关节不对称，使下腰椎所受应力异常，这是构成椎间盘旋转性损伤的因素之一。

椎间盘生化成分主要是蛋白多糖、胶原、弹性蛋白和水。随着年龄的增长和椎间盘退变，蛋白多糖的含量明显下降，其中硫酸软骨素含量下降而硫酸角质素增加，胶原纤维沉积增加，并且椎间盘内压力增加，水分减少，纤维环内的纤维在退行性变中容易发生椎间盘内容物突出，髓核的蛋白多糖刺激纤维环外层及后纵韧带的窦椎神经而引起下腰疼痛，神经根出现炎性反应及水肿，在突出物压迫或刺激水肿的神经根时，出现坐骨神经痛。可分为椎间盘膨出、椎间盘凸出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型5种病理类型。

二、临床表现

1.症状：①腰痛和坐骨神经痛：典型为腰骶部疼痛并沿臀后部、大腿后外侧、小腿外侧放射至足跟或足背部。当咳嗽、喷嚏、排便等腹压增加时及长时间站立、行走后加重，卧床休息后减轻。②下腹部痛或大腿前侧痛：高位椎间盘突出，腰_1～4神经根受累，可刺激神经根之间的交通支及窦椎神经中的交感神经纤维出现下腹部、腹股沟区或大腿前内侧疼痛。③跛行：大多数病人可出现跛行步态，伴有腰椎管狭窄者则有间歇性跛行。④肌肉瘫痪和感觉麻木：神经根严重受压可出现相应神经支配肌肉瘫痪、分布区域皮肤感觉麻木。⑤马尾综合症：多见于巨大中央型椎间盘突出，可出现双下肢不全瘫，括约肌功能障碍，大、小便障碍，男性出现阳萎，女性出现尿潴留和假性尿失禁。

2.体征：①脊柱畸形：腰椎生理曲度变直，甚至出现后凸畸形，此外根据椎间盘突出部位和神经根的关系，腰椎还可出现相应的侧弯畸形。②压痛：在病变间隙的棘突旁多有压痛点，可向同侧臀部和下肢坐骨神经分布区放射。③腰椎活动受限：根据病变程度不同受限程度也有所不同。④肌力和感觉减退：相应的神经支配肌肉肌力下降、皮肤感觉减退。⑤直腿抬高试验：仰卧位，保持下肢伸直位，抬高下肢牵拉坐骨神经，在30～70^。时出现坐骨神经痛视为阳性，是最重要的体征之一。

三、医技检查

1.腰椎X线片：可看到腰椎前凸变小或消失，甚至出现后凸或侧弯畸形，椎间隙变窄。

2.CT检查：表现为椎间盘组织在椎管内前方压迫硬膜囊，或在前外侧压迫神经根。脊髓造影结合CT（CTM）能提高诊断的准确性。

3.磁共振成像（MRI）检查：通过不同层面的失状像及所累及椎间盘的轴位像可以观察病变椎间盘突出形态及其所占椎管内位置。

四、诊断依据

1.发病年龄多见于中青年，男性多于女性。

2.临床表现为腰痛伴下肢放射性痛，可出现跛行步态，查体可见腰椎棘突间隙或旁侧出现压痛，下肢肌力下降、感觉减退，生理反射减弱或消失，直腿抬高试验多阳性。

3.腰椎X线检查可见腰椎生理曲度变直，椎间隙变窄。CT或MRI检查可见椎间盘组织突出压迫硬膜或神经根，该项检查目前已成为诊断腰椎间盘脱出的首选方法。

以上三者结合起来诊断通常比较容易。

五、容易误诊的疾病

1.腰肌纤维组织炎：中年人发病比较多，多有劳累、受凉等病史，疼痛部位多位于髂嵴或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌。查体可见在上述部位有痛性结节，压之可引起局部疼痛并可放射至下肢，但疼痛不按神经节段分布，2%普鲁卡因局部封闭则疼痛消失，影像学检查基本正常。

2.腰椎管狭窄症：多发生于老年人，因随年龄增长出现脊柱骨性增生，韧带肥厚等退行性改变，导致腰椎椎管狭窄，压迫神经根或马尾神经而出现腰痛伴下肢疼痛、麻木、无力及间歇性跛行等症状。其中，间歇性跛行是其典型表现。病人不能走远路，往往步行一段距离出现腰疼伴下肢痛症状，需下蹲或坐下休息片刻以缓解疼痛方能继续行走。这点可区别于腰椎间盘突出，不过，以上两种疾病往往相伴发生，通过详细查体，X线、CT或MRI检查可明确诊断。

3.腰椎结核和腰椎肿瘤：转移病变比较多见，可出现腰痛和下肢痛，前者可有全身结核中毒症状，髂窝部或腰三角处能触及寒性脓肿，后者疼痛呈持续性加重，相关实验室检查均有阳性发现，影像学检查可见锥体破坏。

4.第3腰椎横突综合征：好发于青壮年体力劳动者，第3腰椎横突先天性发育比较长，活动时与邻近结构摩擦，挤压而造成该处附着肌肉撕裂、出血、瘢痕粘连等，刺激神经血管束而出现腰部疼痛，并可向臀部及股后部放射。查体在第3腰椎横突处有局限性压痛, 影像学检查基本正常。

5.骶髂劳损：多由急性扭伤或长时间不正确姿势下劳动造成骶髂关节面慢性损伤而出现腰骶部疼痛并向臀部放射。查体骶髂关节部位有压痛，活动时加重, 影像学检查基本正常。

六、治疗原则

1.非手术治疗：初次发作病程较短，经休息后症状明显缓解，影像学检查无严重突出的患者可采取保守治疗。具体包括：①卧床休息，急性期卧床3～4周症状大多能缓解；②牵引可使椎间隙增大，后纵韧带紧张，有利于突出的髓核还纳；③推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，松解神经根粘连，减轻对神经根的压迫；④理疗可改善局部微循环，减轻神经水肿；⑤封闭治疗；⑥口服非甾体类消炎止痛药物，如芬必得、美洛昔康等，但需要预防胃部并发症，神经营养药物如弥可保等。

2.手术治疗 

2.1  适应证：①反复发作、经半年保守治疗无效，病情继续加重；②出现马尾神经或单根神经受压麻痹的症状和体征，如肌肉瘫痪、大小便功能障碍等；③病史虽不典型，影像学检查证实硬膜囊或神经明显受压；④腰椎间盘脱出合并有腰椎管狭窄。

2.2  具体手术方法：传统方法是经前路或后路椎间盘切除术，目前随着医疗技术的快速发展，逐渐倾向微创手术，包括：经皮穿刺腰椎间盘切吸术，窥镜腰椎间盘切除术，纤维腰椎间盘切除术。每种手术各有其优缺点，具体手术方法的选择还要由患者的实际病情来决定。

七、预后：早期发现，早期诊断，早期正规治疗，预后大多比较理想。

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