破伤风(tetanus)是由破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素所引起的一种急性特异性感染。破伤风的潜伏期平均为6～10天，亦有短于24小时或长达20～30天，甚至数月，或仅在摘除存留体内多年的异物如子弹头或弹片后，才发生破伤风。新生儿破伤风一般在断脐带后7天左右发病，故俗称“七日风”。一般来说，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。

 

    破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰染色阳性厌氧性芽胞杆菌。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和黏膜，故破伤风均发生在伤后。一切开放性损伤如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤，在缺氧环境下均有可能发生破伤风。破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流产，并偶可发生于胃肠道手术摘除遗留体内多年的异物后。

 

    破伤风杆菌只在伤口的局部生长繁殖，其产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者是引起症状的主要毒素，对神经有特殊的亲和力，能引起肌痉挛；后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统，并附着在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素，主要结合与灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。

 

    二、临床表现

 

    1.前驱症状：病人先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等症状。一般持续12～24小时。

 

    2.肌强直症状：肌强烈收缩，最初为咬肌，以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人初时感到咀嚼不便，张口困难，随后有牙关紧闭；面部表情肌群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作。背腹肌同时收缩，但背肌力量较强，以致腰部前凸，头及足后屈，形成背弓，称为“角弓反张”状。四肢肌收缩时，因屈肌经伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何轻微刺激，如光线、声响、震动或触碰病人身体，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色发绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。发作间歇期，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。强烈的肌痉挛，有时可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可以造成呼吸停止，致病人死亡。

 

    3.一般情况：发病期间，病人神志始终清楚，一般无高热。高热的出现往往提示有肺炎的发生。病程一般为3～4周。自第2周后，随病程的延长，症状逐渐减轻。但在痊愈后的一个较长时间内，某些肌群有时仍有紧张和反射亢进的现象。

 

    4.局部破伤风：仅有受伤部位肌肉的持续性强直，可持续数周至数月，以后逐渐消退。但有时也可发展为全身性破伤风。局部破伤风的预后较佳。

   

    三、诊断依据

 

    1.多有开放性创伤史(包括分娩或流产史，新生儿产伤及脐带处理不当)，特别是伤道深而有异物者。潜伏期自24h至8周或更长不等，一般为l～2周。
   
    2.全身型：前驱症状表现乏力、头痛、舌根发硬、吞咽不便及头颈转动不自如等。咀嚼肌紧张，相继脸面、颈项、躯干、四肢肌肉痉挛，张口困难，牙关紧闭，吞咽困难，面部呈“苦笑状”。全身肌肉阵发性抽搐，可呈角弓反张。喉头痉挛可出现呼吸困难甚至窒息。高热，血白细胞增多等。各种刺激，如光线、声响、震动、注射等可诱发抽搐发作。
   
    3.局部型：创伤部位附近或伤肢肌肉强直痉挛，不遍及全身。潜伏期较长，症状较轻。
  
    四、容易误诊的疾病

 

    1.化脓性脑膜炎：虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛。病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。

 

    2.狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽骨立即发生痉挛，剧痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。

 

    3.其他：如颞颌关节炎、癫痫、癔病等。

 

    五、治疗原则

 

    破伤风是一种极为严重的疾病，要采取积极的综合治疗措施，包括消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。破伤风的残废率约为10%。

 

    1.消除毒素来源（处理伤口）：有伤口者，均需在控制痉挛下，进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创。

 

    2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素：因破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与神经组织结合的毒素的作用，故应尽早使用，以中和游离的毒素。一般用2万～5万IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml内，由静脉缓慢滴入：剂量不宜过大，以免引起血清反应。对清创不够彻底的病人及严重病人，以后每天再用1万～2万IU抗毒素，肌肉注射或静脉滴注，共3～5天。新生儿破伤风可用2万IU抗毒素由静脉滴注，此外也可脐周注射。如同时加用强的松龙12.5mg，可减少这种注射所引起的炎症和水肿反应。

 

    如有人体破伤风免疫球蛋白或已获得自动免疫的人的血清，则完全可以代替破伤风抗毒素。人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次，剂量为3000～6000U。

 

    3.控制和解除痉挛：病人应住单人病室，环境应尽量安静，防止光声刺激。注意防止发生褥疮。控制和解除痉挛是治疗过程中很重要的一环，如能做好，在极大程度上可防止窒息和肺部感染的发生，减少死亡。

 

    ⑴病情较轻者，使用镇静剂和安眠药物，以减少病人对外来刺激的敏感性。但忌用大剂量，以免造成病人深度昏迷。用安定95mg口服，10mg静脉注射，每天3～4次）控制和解除痉挛，效果较好。也可用巴比妥钠（0.1～0.2g，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml口服或20～40ml直肠灌注，每天3次）。

 

    ⑵病情较重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml从静脉缓慢滴入，每天4次。

 

    ⑶抽搐严重者，可用硫喷妥钠0.5g肌肉注射（要警惕发生喉头痉挛，用于已做气管切开的病人，比较安全），副醛2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用），或肌松弛剂，如氯化琥珀胆硷，氯化筒箭毒硷、三磺秀铵酚、氨酰胆碱等（在气管切开及控制呼吸的条件下使用）。如并发高热、昏迷，可加用泼尼松30mg口服或氢化可的松200～400mg，静脉滴注，每天1次。

 

    4.防治并发症：补充水和电解质，以纠正强烈的肌痉挛、出汗及不能进食等所引志的水与电解质代谢失调，如缺水、酸中毒等。对症状较轻的病人，就争取在痉挛发作的间歇期间自己进食。对症状严重、不能进食或拒食者，应在抗痉挛药物的控制下或行气管切开术后，放置胃管进行管饲。也可做全胃肠外营养。

 

    六、预防

 

    破伤风是可以预防的，最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素。通过类毒素的注射，人体内产生了抗体，并在较长时间内保持一定的浓度，可以中和进入体内的破伤风毒素，不致发病。加强劳动保护，避免创伤，普及新法接生，正确而及时地处理伤口等，也是重要的预防措施。

 

    1.伤口污染不严重：仅需注射类毒素0.5ml；如伤口污染严重，则在注射类毒素0.5ml 3～4小时后，再于其他部位肌肉注射人体破伤风免疫球蛋白250～500U，使抗毒素先中和毒素。类毒素激起的主动免疫，可在抗毒素作用消失前后接着发挥其预防作用。

 

    2.正确处理伤口：及时彻底清创所有伤口都应进行清创。对于污染严重的伤口，特别是战伤，要切除一切坏死及无活力的组织，清除异物，切开死腔，敞开伤口，充分引流，不予缝合。如发现接生消毒不严时，须用3%过氧化氢溶液洗涤脐部，然后涂以碘酊消毒。

 

    3.被动免疫：一般适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者：①污染明显的伤口；②细而深的刺伤；③严重的开放性损伤，如开放性颅脑损伤、开放性骨折、烧伤；④未能及时清创或处理欠当的伤口；⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（如异物摘除）前。

 

    伤后尽早肌肉注射破伤风抗生素1500IU（1ml）。伤口污染严重者或受伤已超过12小时，剂量可加倍。成人与儿童的剂量相同。必要时可在2～3天后再注射1次。

 

    每次注射抗毒素前，应询问有无过敏史，并做皮内过敏试验：用0.1ml抗毒素，加等渗盐水稀释成1ml。在前臂屈面皮内注射稀释液0.1ml；另在对侧前臂相同部位，用等潮红、微隆起的硬块，则为阳性，应进行脱敏法注射。但此法并不能完全避免过敏反应的发生，故最好不用这种抗毒素做注射。脱敏法注射是将1ml抗毒素用等渗盐稀释10倍，分为1、2、3、4ml，每半小时依次皮下注射一次。每次注射后，注意观察有无反应。如病人发生面苍白、软弱、荨麻疹或皮肤痛痒、打喷嚏、咳嗽、关节疼痛甚至休克者，应立即皮下注射麻黄素50mg或肾上腺素1mg（成人剂量），并停止抗毒素注射。