一、概述

骨髓瘤病肾病系指骨髓瘤细胞浸润及其产生的大量异常免疫球蛋白从尿液排出而引起的肾脏病变多发性骨髓瘤病肾病以肾小管管型形成导致肾衰竭最常见，因此又称骨髓瘤管型肾病(myeloma cast nephropathy，MCN)。临床表现以溢出性蛋白尿为主，可出现慢性或急性肾功能不全、肾病综合征和Fanconi综合征等。

该疾病的病因：尚未完全阐明。动物实验与临床观察表明可能与遗传因素、病毒感染电离辐射、慢性抗原刺激等因素有关。近年研究发现，C-myc基因重组，部分有高水平的H-ras基因蛋白产物淋巴因子特别是白介素-6分泌的调节异常有关。

二、临床表现

1.症状体征：骨髓瘤病肾病能侵犯全身各组织，临床表现为多系统和多样化但主要以贫血、骨骼损害和肾脏病变为主，从肾脏病学角度，可将其临床表现归为肾外表现和肾脏表现两大类。

⑴肾外表现：①血液系统：临床上除出现贫血症状之外，尚有出血倾向以鼻出血及齿龈出血为常见，也可有皮肤紫癜。这是由于血小板减少，M蛋白包裹血小板表面M蛋白通过免疫作用与凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ相结合，使其丧失凝血活性等因素所致。部分病人由于血浆M蛋白大量增多，尤其是IgA易聚合成多聚体产生高黏滞血症致使血管内血流缓慢，造成组织淤血缺氧。出现头昏、眩晕、眼花耳鸣、手指麻木可致意识障碍及心力衰竭等。少数病人伴有冷球蛋白血症可出现雷诺(Raynaud)现象及指端干性坏死。②骨骼系统：骨痛为骨髓瘤病肾病早期的主要症状之一，并随着病情进展而加重。疼痛部位以骶部及胸部为多见，偶可发生自发性骨折。胸、腰椎破坏，压迫脊髓导致截瘫或神经根损伤浆细胞侵犯骨骼也可引起大小不一的肿块，常见于肋骨锁骨、胸骨及颅骨在胸、肋及锁骨连接处形成串珠状结节少数病例仅损害单个骨骼称为孤立性骨髓瘤。骨骼改变的X线特点有：典型溶骨性病变为凿孔样、虫蚀状或小囊状破坏性病灶常见于盆骨、肋骨、颅骨及胸腰椎等处；骨质疏松以脊柱及骨盆为多见；病理性骨折常发生在肋骨、脊柱及胸骨等处。X线常规摄片阴性者，CT、ECT等往往可以发现病变。③其他：浆细胞骨髓外浸润，可致肝、脾及淋巴结肿大。也可浸润其他软组织由于正常免疫球蛋白明显减少，T淋巴细胞亚群失调及粒细胞减少，极易继发感染。常发生呼吸道感染和尿路感染，甚至败血症。

⑵肾脏表现：约半数病人以蛋白尿或肾功能不全为最先主诉而后发生骨髓损害及贫血等症状，临床上易误诊或漏诊。①单纯蛋白尿型：蛋白尿是骨髓瘤肾病早期的表现部分病人仅表现为蛋白尿，数年后才出现骨髓瘤的其他症状或肾功能不全，故易误诊为肾小球肾炎、无症状性蛋白尿或隐匿型肾炎。②肾病综合征型：此种临床类型较少见。如出现肾病综合征典型表现，多数伴有肾淀粉样变、免疫介导的肾小球病或轻链诱发结节性肾小球硬化症。③肾小管功能不全型：肾损害以肾小管最早和最常见。轻链蛋白管型阻塞远端肾小管引起的肾损害称为骨髓瘤管型肾病。轻链蛋白在近曲小管上皮细胞内分解引起毒性损害者又称轻链肾病，尿中的轻链蛋白主要是K型，继发的高尿酸血症高钙血症及淀粉样变均可导致肾小管功能不全临床上常表现为Fanconi综合征。可在骨髓瘤症状出现之前数年发生，其临床特点为氨基酸尿葡萄糖尿磷酸盐尿、碳酸氢盐尿及50kD分子量以下的蛋白尿，同时伴有肾小管酸中毒和抗利尿激素对抗性多尿。此外，尚可发生肾性佝偻病、骨质疏松及低血钾。也有单独以Ⅰ型肾小管酸中毒形式出现。④急性肾功能衰：约有半数病人突然发生急性肾衰，主要的诱发因素为：各种原因引起的脱水及血容量不足，如呕吐、腹泻或利尿等；原有高尿酸血症，化疗后血尿酸增高，导致急性尿酸肾病；严重感染；使用肾毒性药物，如氨基苷类抗生素、解热镇痛剂和造影剂等。⑤慢性肾衰竭：骨髓瘤肾病的后期病人都会出现慢性肾衰。骨髓瘤细胞直接浸润肾实质轻链蛋白导致的肾小管及肾小球损害、肾淀粉样变、高尿酸血症高钙血症及高黏滞血症等长期对肾组织的损害，最终均可导致肾小管及肾小球功能衰竭。病人出现严重贫血、恶心呕吐、食欲不振、多尿、夜尿等慢性尿毒症综合征。本病的肾损害以肾小管间质为主，故在慢性肾衰时常无高血压，即使有也常不甚严重。

2.并发症：常见并发症主要有肺炎、败血症、泌尿系感染、发肾淀粉样变、肾衰竭及肾小管性酸中毒、也可并病理性骨折，肾功能损害病人出现慢性肾衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症时可形成尿酸结石。

三、医技检查

1.血细胞检查：贫血程度轻重不一，晚期常见严重贫血白细胞计数可以正常、增多或减少。血小板计数大多减低。血片中红细胞可形成钱串状，出现于血浆球蛋白很高的患者约20%患者可出现少数骨髓瘤细胞。红细胞沉降率大多很高。

2.异常球蛋白测定：约95%患者出现高球蛋白血症和M蛋白，血清总蛋白质超过正常，球蛋白增多，白蛋白正常或减少，血球蛋白比例倒置。疾病初期，本-周蛋白常间隙出现，晚期才经常出现。故本-周蛋白阴性，不能排除本病应反复查尿，最好查24h尿或将尿浓缩300倍，方可提高本-周蛋白检测阳性率。由于骨质广泛破坏可出现高钙血症。血磷主要由肾脏排出故肾功能正常时血磷正常，但晚期尤其是肾功能不全的患者，血磷可显著升高。由于骨髓瘤主要是骨质破坏，而无新骨形成，血清碱性磷酸酶大多正常或轻度增高，此与骨转移癌有显著区别。由于瘤细胞的分解，糖蛋白破坏，可出现高尿酸血症，严重时引起尿酸结石。

3.肾功能检查：BUN＞10.71mmol/L(30mg/dl)，血清Cr＞176.8μmol/L(2mg/dl)。

4.尿液检查：明显高尿酸血症，可见氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸盐尿碳酸氢盐尿及50kD分子量以下的蛋白尿。

四、诊断依据

1.临床表现：患者多数在40～60岁之间，发病缓慢，骨痛(多在下胸部及腰部)，贫血，体重减轻，不易解释的血沉增快，蛋白尿，血浆蛋白异常，病理性骨折及反复发生感染。

2.实验室检查

⑴血片上可见红细胞有缗钱样形成。

⑵骨髓中浆细胞增多＞15%，或组织活检有浆细胞瘤的证据。

⑶X线表现：可有多数大小不等的溶骨性破坏区、脊柱压缩性骨折或广泛的骨质疏松等。以颅骨、脊柱、肋骨及骨盆等处更多见。

⑷血清有大量M蛋白，IgG＞25g/L；IgA＞l0g/L；IgD＞2.Og/L；IgE＞2.Og/L；IgM＞l0g/L；或尿中本-周蛋白＞0.2g/24h。M蛋白大都属于单克隆性。

⑸约30%患者有血钙增高，但血磷及碱性磷酸酶可正常，晚期肾功不全时可增高。

3.临床分期

多发性骨髓瘤临床分期标准

五、容易误诊的疾病

应特别注意与意义未明的单克隆球蛋白病、隐匿性多发性骨髓瘤、浆细胞性白血病、骨硬化性骨髓瘤、浆细胞瘤和重链病鉴别。

六、治疗原则

1.化学疗法：常用的化疗药物有美法(M)、环磷酰胺(C)、卡莫司汀、洛莫司汀、长春新碱(V)、多柔比星(阿霉素)及泼尼松(P)等。目前公认联合用药较单用一种药物的疗效好。

2.放射治疗：适用于局限性骨髓瘤及有骨髓压迫症而发生偏瘫者。局部骨痛或有病理性骨折者，局部照射可减轻症状，但对病程经过帮助不大。一般照射量可达12～15Gy(1200～1500Rad)即可控制，有时量达2～3Gy时，骨骼疼痛已有减轻。

七、预后

未经治疗的MM患者其自然病程6～12个月使用现代化疗可使病程延长至20～50个月对化疗敏感者可达5年以上，中位生存期为3年死亡的主要原因是感染肾衰竭和出血。骨髓瘤细胞成熟型者较幼稚型者预后差。IgA型存活期较IgG型为短。本-周蛋白阳性比阴性者预后为差，严重贫血和出血者预后更差。