一、概述

在系统性血管炎中，有一组疾病其血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，称为ANCA相关性血管炎。主要累及中小血管，临床常见类型有：韦格纳肉芽肿（Wegener＇s granulomatosis，WG）、Churg-Strauss综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS）和显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA），还包括一些由药物诱发的血管炎。

二、临床表现

1.症状体征

⑴全身症状：可有发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻。

⑵呼吸道：主要有流涕、鼻黏膜溃疡和结痂、鼻出血，鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，咳嗽和声音嘶哑等上呼吸道损害。均可有肺部受累，出现咳嗽、咯血、胸闷、气短以及肺内阴影。查体可见呼吸窘迫，肺部可闻及干、湿啰音。

⑶肾脏：多数患者出现蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压等，部分患者出现肾功能不全和肾衰竭。

⑷神经系统：多数患者可以出现神经系统受累。最常见的为周围神经病变，系供应神经的血管因血管炎导致缺血所致。

⑸关节、肌肉：约70%的患者有关节和肌肉受累，表现为关节、肌肉疼痛。

⑹皮肤：可出现各种皮疹，以紫癜及斑丘疹多见，也可表现为网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽以及肢端缺血及荨麻疹。

⑺消化系统：因胃肠道血管受累，可有消化道出血、腹痛、肠穿孔。个别患者发生急性胰腺炎。

2.并发症：肾损害、呼吸功能衰竭等。

三、医技检查

1.实验室检查：患者在急性期血沉明显增快，C反应蛋白升高；白细胞、血小板升高，贫血；血清免疫球蛋白增高；类风湿因子阳性。尿沉渣可出现镜下血尿（RBC＞5/HP）或出现红细胞管型，后者对肾小球肾炎有诊断意义。

2.ANCA测定：ANCA在荧光显微镜检查时分为胞浆型（c-ANCA）和核周型（p-ANCA），c-ANCA其靶抗原为蛋白酶-3（PR-3），p-ANCA为髓过氧化物酶（MPO）。90%以上活动期的WG患者c-ANCA阳性，病情静止时约40%的患者阳性。80%的MPA患者ANCA阳性，其中约60%的抗原是髓过氧化物酶阳性（MPO-ANCA），肺受累者常有此抗体，另有约40%的患者为抗蛋白酶-3阳性（PR3-ANCA)。70%的CSS患者可有ANCA阳性，主要是为p-ANCA。

3.X线检查：WG患者胸片显示双肺多发性病变，以下肺多见，病灶呈结节样、粟粒样、局灶性浸润，可有空洞形成，具迁移性，也可自行消失，系本病的特点；出现弥漫的毛玻璃样改变，肺透亮度下降，提示肺泡出血可能。MPA患者胸部X线及肺部CT检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影、双侧不规则的结节片状阴影，肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影；中晚期可出现肺间质纤维化。CSS患者胸片无特征性，多变性肺部阴影是其特点；多数患者呈现肺内浸润性病变，可呈结节状或斑片状阴影，边缘不整齐，弥漫性分布，很少形成空洞，阴影可迅速消失；部分患者伴有胸腔积液。

四、诊断依据

临床呈全身多系统受累表现时应高度怀疑本组疾病的可能。组织活检见到典型的低免疫沉积性小血管炎病变，如以小血管炎为中心的肉芽肿形成，小血管局灶节段性纤维素样坏死则可以确诊。肾活检较为安全常用，其常见的典型病理改变是肾小球毛细血管襻纤维素样坏死及新月体形成。

目前没有ANCA相关血管炎的诊断（分类）标准。1990年美国风湿病协会提出了WG的诊断标准，其主要内容如下：①鼻或口炎（痛或无痛性口腔溃疡、血性鼻分泌物）；②尿液镜下血尿（RBC＞5/HP）或红细胞管型；③胸片示结节、固定性肺浸润或空洞形成；④组织活检示动脉壁或动脉及小动脉周围及组织肉芽肿炎症改变。符合上述2项或2项以上标准，诊断本病的敏感性为88.2%，特异性为92%。为了能早期诊断，对慢性鼻炎或鼻窦炎者伴有黏膜糜烂或肉芽组织增生，肺部有可变性结节状阴影或空洞，眼或口腔黏膜溃疡、坏死或肉芽肿形成，皮肤有紫癜、结节浸润性斑块、坏死、溃疡等患者，应进行组织病理检查。

五、容易误诊的疾病

1.结节性多动脉炎：常有皮下结节、高血压、腹部症状，早期出现肾脏损害，而呼吸道常不受累，病理检查呈节段性中小动脉炎性及坏死病变而无肉芽肿性损害。

2.淋巴瘤样肉芽肿病：病变主要累及肺、皮肤、神经及肾间质，上呼吸道常不受累，是以淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、异形淋巴细胞浸润为特点的肉芽肿病。病变较WG轻。

3.特发性中线肉芽肿病：为鼻和面部腭骨及髌骨破坏性病变，通常不累及肺和肾脏。

4.肺出血肾炎综合征（Goodpasture syndrome）：是由抗肾小球基底膜抗体引起的弥漫性肺泡出血及肾小球肾炎综合征，一般无其他血管炎的征象。

六、治疗原则

1.诱导缓解治疗：糖皮质激素和细胞毒药物可明显提高患者生存率。

⑴泼尼松剂量为1.0～1.5mg/（kg·d），用6～10周，病情好转后减低剂量维持6～18个月。对于有中枢神经系统血管炎、肺泡出血、呼吸功能衰竭、进行性肾衰竭的患者，可采用糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙1.0g/d，连续3天，继以前述口服治疗。

⑵细胞毒药物可与糖皮质激素合并使用，通常口服环磷酰胺1.5～2mg/（kg·d）对病情平稳的患者可用1mg/kg维持，缓解后持续用药1年以上，逐渐减量至终止治疗：对严重病例给予环磷酰胺0.8～1.0g静脉滴注治疗，每4周1次。病情稳定后可改为口服治疗。

⑶静脉注射丙种球蛋白：大剂量丙种球蛋白具有封闭抗体的作用，还可抑制T淋巴细胞增殖及减少自然杀伤细胞的活性。同时具有抗病毒、抗菌的作用。可与激素、免疫抑制剂联合使用，剂量为400mg/（kg·d），连续静脉滴注3～7天。

⑷目前，TNF-α拮抗剂英夫利昔单抗，以及抗B细胞CD20单克隆抗体利妥昔单抗也在临床试用，并取得了一定的疗效。此外免疫吸附治疗可以去除患者体内的自身抗体，而达到治疗作用。

2.维持缓解治疗：目前最常用的维持缓解治疗是小剂量糖皮质激素联合静脉环磷酰胺（如每2～3个月1次）疗法，维持2年左右。其他可选用的免疫抑制剂包括：硫唑嘌呤：1～4mg/（kg·d），总量不超过200mg/d；甲氨蝶呤，10～15mg，每周1次，口服；环孢素A：3～5mg/（kg·d）。麦考酚吗乙酯也有成功治疗的报道。

对于已发生肾衰竭者，疗效多不满意，除应用强有力的联合治疗外，可采用血液透析或肾移植治疗。当有继发感染时，应积极抗感染治疗。

七、预后

远期预后较差。