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疾病名称:糖尿病非酮症高渗性昏迷
其他名称:糖尿病高渗性昏迷,糖尿病高渗性非酮症
疾病编码:ICD-9:250.201 ICD-10:E14.001
所属部位:全身,
所属科室:急诊科,内分泌科
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http://www.zgkw.cn 日期:2009-05-26

    一、概述

    糖尿病非酮症高渗性昏迷(diabetic nonketotic hyperosmolar coma)大多见于60岁以上老年(Ⅱ型)轻型糖尿病及少数幼年(Ⅰ型)患者。男女发病率相近,发病较轻,不需胰岛素治疗。在感染、应激等诱因存在时易发生高血糖高渗透压血症。

    二、临床表现

    1.诊断:中枢神经系统的改变,极度高血糖症,脱水,高渗透压,轻度代谢性酸中毒不伴明显高酮血症,肾前性氮质血症(或先前有慢性肾功能衰竭)。就诊时意识状态从神志模糊至昏迷。与酮酸中毒(DKA)不同,可有局限性或全身性癫痫,可有一过性偏瘫。血糖常近1000mg/dl(55.5mmol/L)明显高于大多数DKA病人。入院时血浆渗透压平均约为385mOsm/kg,而正常值约为290mOsm/kg。起初血浆碳酸氢盐轻度降低(17~22mmol/L)。血浆酮体常无强阳性反应。血清钠,钾常正常,但血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明显升高。

    2.并发症
 
    ⑴严重的高血糖、血浆高渗状态;

    ⑵神志障碍;

    ⑶不及时抢救,可危及生命。

    三、医技检查

    1.血糖:血糖显著升高,多超过33.3mmol/L(600mg/dL),甚至高达83.3~266.6mmol/L(1500~4800mg/dL),由于脱水及肾功障碍,肾糖阈升高。

    2.血浆渗透压 血浆渗透压(mmol/L)=2×(钠+钾)(mmol/L)+血糖(mmol/L)+血脲氮(mmol/L)或血浆渗透压(mmol/L)=2×(钾+钠)mEd/L+血糖(mg/dL)/18+血脲氮(mg/dL)/2.8。

    3.血生化:由于严重脱水和细胞内液外逸,可使血钾、钠浓度正常和偏高,但机体内钾、钠总量均显著丢失,如机体缺钾可达40~100mmol。

    四、诊断依据

    1.中老年人多见,轻型糖尿病或无糖尿病史。

    2.诱因有感染、药物(噻嗪类利尿药、糖皮质激素、苯妥因钠、氯丙嗪、甘露醇等)、手术、创伤、烧伤、血液透析及(或)腹膜透析、进食大量糖类或静注葡萄糖史。

    3.发病缓慢,从数日至数周,有食欲减退、恶心、呕吐、烦渴、多饮、多尿、严重失水、休克。

    4.经精神症状明显,意识障碍、抽搐、昏迷、癫痫、偏瘫、失语、偏盲等。呼吸无特殊,但后期呼吸变浅,可有潮式呼吸。

    5.极度高血糖33.3~11lmmol/L(600~2000mg/dL),尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性,血酮体水平正常,血浆二氧化碳结合力正常或轻度下降。

    6.血钠常增高(>145mmol/L即145mEq/L),血浆渗透压增高(>330mOsm/L)。

    7.血白细胞数增多,血浆蛋白水平增高,血尿素氮水平增高。

    五、容易误诊的疾病

    与其他原因所致的高渗状态相鉴别,如透析疗法、脱水治疗、大剂量皮质激素治疗等均可导致高渗状态。因意识障碍就诊者易误诊为脑血管意外而延误治疗。脑血管意外常用药物多对该疾病有害,例如甘露醇、高渗糖、皮质固醇等均加重高渗状态;苯妥英钠不能制止高渗状态所致的抽搐和癫痫发作,而且能抑制胰岛素分泌,使高血糖进一步恶化。所以鉴别诊断很重要。

    六、治疗原则

    紧急治疗目的是扩容,以稳定血压,改善循环和增加尿量。

    开始1~2小时内滴注0.9%氯化钠2~3 L,假如这足以稳定血压和循环,增加尿量,可改用0.45%氯化钠静脉滴注,以提供另外水分。0.45%氯化钠的静滴速率应根据反复测定血压,心血管功能,液体的进出平衡来及时调整。只要有足够尿量及开始补钾速率不超过20~40mmol/L,可用20mmol/L钾(以磷酸盐形式)加至开始的1L0.45%氯化钠溶液静滴。

    因为充足补液往往可使血糖降低,胰岛素治疗可能不是必需的。非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)病人对胰岛素十分敏感,大剂量可使血糖明显降低。血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿。但是许多伴非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)的肥胖Ⅱ型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗,以降低其明显升高的高血糖。在胰岛素治疗期间,当血糖降至250mg/dl(13.88mmol/L)时,应加用5%葡萄糖静滴,以避免低血糖危险。急性期恢复后,应调整剂量,改为正规胰岛素每4~6小时皮下注射。开始胰岛素治疗效果好的伴NKHHC的DM病人可能需要饮食控制或口服降糖药来控制血糖。

    七、预防

    家庭急救原则:迅速纠正脱水,降低血浆渗透压与血糖,纠正电解质紊乱,积极防治并发症及去除诱因。

    1.纠正脱水,神志清楚者可尽量饮水,并记录饮水量、进食量、尿量、呕吐量等。

    2.神志不清的患者,应将头部偏向一侧,以免呕吐造成窒息。

    3.因家庭条件限制,如无把握,不可贸然给予胰岛素注射。

    4.尽快向急救中心呼救。

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