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疾病名称:肛瘘
其他名称:
疾病编码:ICD-9:565.101 ICD-10:K60.301
所属部位:臀部,
所属科室:普通外科,肛肠外科
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http://www.zgkw.cn 日期:2009-06-24

    一、概述

    肛管直肠瘘主要侵犯肛管,很少涉及直肠,故常称为肛瘘(anal fistula),是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道,内口多位于齿线附近,外口位于肛周、皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成,内复一层肉芽组织,经久不愈。发病率仅次于痔,多见于男性青壮年,可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。

    肛管直肠周围脓肿有两大类:一类与肛腺及肛瘘有关,称为“原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿”简称“瘘管性脓肿”,较多见;一类与肛腺及肛瘘无关,称为“急性非肛腺性非瘘管性脓肿”,简称“非瘘管性脓肿”较少见。

    肛瘘多为一般化脓性感染所致,少数为特异性感染,如结核、克隆病,溃疡性结肠炎更少见。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘,直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管,但都少见,与一般化脓性肛瘘有明显区别。

    有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因。在青春期,人体自身的性激素开始活跃,随即一部分皮脂腺,特别是肛腺开始发育增殖,男青年较女性增生明显。由于肛腺分泌旺盛,若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞,则易感染引起肛腺炎,这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高。而女性肛管导管较直,不如男性弯曲,分泌物不易淤积,所以女性肛瘘发病率较低。人到老年,与其他皮脂腺普通萎缩的同时,肛腺也随之萎缩,故老年人肛瘘少见。

    肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口,多在肛窦内及其附近,后正中线的两侧多见,但也可在直肠下部或肛管的任何部位。瘘管有直有弯,少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位,多位于肛管周围皮肤外,由于原发病灶不断经内口进入管道,加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近,管壁由纤维组织构成,管内有肉芽组织,故经久不愈。

    一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口,这类最多见。若外口暂时封闭,局部引流不畅,则又逐渐发生红肿,再将形成脓肿,封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作,便病变范围扩大或有时造成几个外口,与内口相通,这种肛瘘称为复杂性肛瘘,即有一个内口与多个外口。但有人认为,复杂性肛瘘不应以外口的多少划分,而是指主要管道累及肛管直肠环或环以上者。虽然这种肛瘘只有一个外口及一个内口,但治疗比较复杂,故称为复杂性肛瘘。相反,有时肛瘘虽有多个外口,但治疗并不复杂。

    二、临床表现

    1.肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史,此后伤口经久不愈,成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓液,污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤,有瘙痒感。若外口暂时封闭,脓液积存,局部呈红肿,则有胀痛,封闭的外口可再穿破,或在附近穿破形成另一新外口,如此反复发作,可形成多个外口,相互沟通。如瘘管引流通畅,则局部无疼痛,仅有轻微发胀不适,病人常不介意。

    2.检查:外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起,压之有少量脓液流出,低位肛瘘常只有一个外口,若瘘管位置较浅,可在皮下摸到一硬索条,自外口通向肛管。高位肛瘘位置常较深,不易摸到瘘管,但外口常有多个。由于分泌物的刺激,肛周皮肤常增厚及发红。

    3.直肠指诊:在内口处有轻度压痛,少数可扪到硬结。

    4.目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。

    ⑴括约肌间肛瘘:多为低位肛瘘,最常见,约占70%,为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌,外口常只有一个,距肛缘较近,约3~5cm。少数瘘管向上,在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。

    ⑵经括约肌肛瘘:可以为低位或高位肛瘘,约占25%,为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间,外口常有数个,并有支管互相沟通。外口距肛缘较近,约5cm左右,少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内,形成骨盆直肠瘘。

    ⑶括约肌上肛瘘:为高位肛瘘,少见,占5%。瘘管向上穿过肛提肌,然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环,故治疗较困难,常需分期手术。

    ⑷括约肌外肛瘘:最少见,占1%,为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致,治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致,有利于手术方法的选择。

    ⑸如肛管左右侧均有外口,应考虑为“蹄铁型”肛瘘。这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘,也是一种高位弯型肛瘘,瘘管围绕肛管,由一侧坐骨直肠窝通到对侧,成为半环型,如蹄铁状。在齿线附近有一内口,而外口数目可多个,分散在肛门左右两侧,其中有许多支管,向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见,因肛管后部组织比前部疏松,感染容易蔓延。

    三、医技检查

    1.探针检查,只在治疗中应用,一般不能作为诊断用,防止穿破瘘管壁,造成假内口。

    2.X线造影:自外口注入30%~40%碘油,照相可见瘘管分布,多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。

    3.磁共振成像检查:对括约肌间瘘有时有确诊价值,而无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘,对蹄铁型肛瘘及临床难以确诊的疑难病例有绝对的优越性和准确率。


    四、诊断依据
   
    1.常有肛管直肠周围感染或脓肿史。
  
    2.肛周反复肿胀、疼痛、流脓或有分泌物,瘙痒感。肛周外口时愈时现,外口闭合后局部可有红、肿、痛等炎症反应。
  
    3.肛周可见l个或多个外口,肛门指检可触及肛周皮下条索状物或硬结,挤压时可有轻微疼痛,外口有分泌物溢出。
   
    4.探针由肛周外口插入,经瘘管可能达内口处。
 
    5.瘘管造影可确定瘘管行程和数目等。


    五、治疗原则

    肛瘘不能自愈,必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直,可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。

    1.挂线疗法:这是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用),使结扎处组织发生血运障碍,逐渐压迫;同时结扎线可作为瘘管引流物,使瘘道内渗液排出,防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中,基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断,但不致因括约肌收缩过多而改变位置,一般不会造成肛门失禁。本法适用于距离肛门3~5cm以内,有内外口低位或高位单纯性直瘘,或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法:

    2.肛瘘切开术:手术原则是将瘘管全部切开,并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除,使引流通畅,切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。

    3.肛瘘切除术:与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘。

    4.肛瘘切除后植皮:肛瘘切除后,若创面过大、表浅而又无特殊并发症者,可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。手术要点:①创面应平坦,止血要完全。②游离植皮区皮肤缝合要完全,并要加压固定包扎,防止创面下存留气体或血液,这是手术成功的重要措施之一。③若创面渗血较多,则需延迟植皮,即先在创面敷以凡士林纱布,2~3d后再做游离植皮。

    5.蹄铁型肛瘘的治疗:应采用瘘管切开加挂线疗法。如后蹄铁型肛瘘,先用有槽探针从两侧外口插入,逐步切开瘘管,直到两侧管道在接近后中线相遇时,再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线附近的齿线处,如瘘管在肛管直肠环下方通过,可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。如内口过高,瘘管通过肛管直肠环的上方,须采用挂线疗法。即切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管,然后用橡皮筋由剩余的管道口插入,经内口引出,缚在肛管直肠环上,这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织,使创面敞开,并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿或凡士林纱条。

    6.滑动性黏膜瓣前移闭合内口:完整切除瘘管和内口后,应用黏膜瓣移位修补直肠处缺损,该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。

    7.手术后护理:肛瘘术后伤口敷料更换的好坏,是手术成功与否的一个关键问题。即使手术成功,若忽视了伤口的敷料更换,手术也常易失败。因此,经治医生必须亲自更换敷料,或至少要定期检查伤口。敷料更换注意事项:①坐浴及冲洗:术后每天应行坐浴,尤其是便后坐浴不能忽视。要保证伤口清洁,加速愈合。对大的伤口应进行伤口冲洗,先用过氧化氢溶液,然后用温生理盐水或抗生素溶液进行伤口冲洗。冲洗时应保持一定压力,以便使清洗液达到伤口的每一个角落。②敷料:伤口内敷料可防止伤口表面粘连(皮肤架桥),因此创面应底小口大,能自下而上地愈合。若取出敷料时,发现伤口内有脓液,提示有残余脓腔,应即时扩大引流,否则伤口不会愈合。③直肠指诊:可发现伤口内有无死腔及脓液存留,此外也可发现有无肛门狭窄倾向,如有则应定期扩肛治疗。因此要定期行直肠指诊。

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