一、概述     妊娠20周后（多见28周后）或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前即部分或全部自子宫壁剥离称为胎盘早期剥离（abruptio placentae）。本症与妊高症、慢性高血压和外伤等因素有关，是妊娠晚期严重的并发症。往往起病急，发展快，如不及时处理，威胁母儿生命。

    胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关：①血管病变：胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其已有全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。②机械性因素：外伤（特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等）、行外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥。此外，双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，也可导致胎盘自子宫壁剥离。③子宫静脉压突然升高：妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉却瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。

     二、临床表现     1.病史：突然出现持续性腹痛，伴有或不伴有阴道流血，多发生在有外伤或伴有妊高征者，胎动多可加频或消失。

    2.体征：胎盘剥离面小，胎盘后血肿小者可无体征；胎盘剥离面扩大，但尚未冲出胎盘边缘时，胎盘后血肿增大，即内出血增多。若出血冲出胎盘边缘，即出现外出血(阴道流血)；若穿破羊膜，即出现血性羊水。

    出血多时，子宫较同孕周大，宫底升高，呈强直收缩，如板状硬度，压痛明显。胎位摸不清，胎心听不到，并伴血压下降，面色苍白等休克表现。

    3.表现

    ⑴轻型：以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部(胎盘早剥处)压痛。产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥。

    ⑵重型：以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大，宫底随之升高，压痛也更明显。偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

    3.诊断：主要根据病史、临床症状及本征。轻型胎盘早剥由于症状与体征不够典型，诊断往往有一定困难，应仔细观察与分析，并借B型超声检查来确定。重型胎盘早剥的症状与体征比较典型，诊断多无困难。确诊重型胎盘早剥的同时，尚应判断其严重程度，必要时进行上述的实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭等并发症，以便制定合理的处理方案。

    3.并发症

    ⑴DIC与凝血功能障碍：重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍。临床表现为皮下、黏膜或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有较软的凝血块，有时尚可发生尿血、咯血及呕血等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察，结合化验结果，注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现，并给予积极防治。

    ⑵产后出血：胎盘早剥对子宫肌层的影响及发生DIC而致的凝血功能障碍，发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。

    ⑶急性肾功能衰竭：重型胎盘早剥大多伴有妊高征，在此基础上加上失血过多、休克时间长及DIC等因素，均严重影响肾的血流量，造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。

    三、医技检查

    1.B超检查：①胎盘后血肿。②绒毛膜板下血肿。③羊水内有异常回声，如羊水内出现流动的点状回声。④重症胎盘早剥，可发现胎动和胎心消失。

    2.实验室检查：血常规，出血、凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白原定量，3P试验。

    3.检查胎盘：分娩后在胎盘上查见血块压迹，即可诊断胎盘早剥。

    4.鉴别诊断：注意与前置胎盘、子宫破裂、外科急腹症等鉴别。

 

    四、诊断依据

    1.可有外伤史，多见于妊娠高血压综合征、慢性高血压。

    2.妊娠晚期或分娩时突然出现腹痛，无阴道出血(隐性出血)时，疼痛多剧烈，宫壁可硬如板，压痛明显，胎位扪不清，听不到胎心音，子宫渐增大，可发生休克。有阴道出血(显性出血)者，症状可稍轻。

    3.分娩后检查胎盘，见胎盘早剥部分有凝血块压迹。

    4.出血加重时可出现进行性贫血，严重者可并发播散性血管内凝血及急性肾功能衰竭。

    五、容易误诊的疾病

    妊娠晚期出血，除胎盘早剥外，尚有前置胎盘、子宫破裂及宫颈病变出血等，应加以鉴别，尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别。

    1.前置胎盘：轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。

    2.先兆子宫破裂：往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。

    1.轻型胎盘早剥在可严密监测血压、脉搏、宫高、腹围、胎心、子宫硬度与压痛、阴道出血等变化下卧床休息，如病情稳定，胎儿小于36周，又未自行临产者，可继续作期待疗法；如病情加重则应尽快终止妊娠。做好输血及急救准备。

    2.重型胎盘早剥出血较多伴休克者，则应在输血补液抗休克的同时尽快终止妊娠。除已自行临产，且宫口已开大，估计能在催产素静滴下迅速从阴道分娩者外，无论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产结束分娩。

    3.如遇子宫卒中，胎儿娩出后，应立即按揉子宫，子宫肌内注射宫缩剂。出血仍不止者，应立即行子宫切除术。

    4.为预防和处理DIC的发生，应尽量输注新鲜血液，必要时予肝素治疗。

 

    5.产后处理:①继续用缩宫药预防产后出血，注意血液凝结情况(重复3P试验至正常为止)及尿量。②纠正贫血。③给予抗生素预防感染。④若有妊高征，须继续治疗。⑤注意并发症如急性肾功能衰竭和DIC的处理。

    6.治愈标准：分娩结束。

    七、预防

    加强产前检查，积极预防与治疗妊高征；对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。