一、概述

帕金森病(parkinson disease，PD)又称震颤麻痹，是中年以后发病，以黑质多巴胺能神经元变性缺失和路易小体形成为特征，临床表现静止性震颤、肌强直、运动徐缓的一种常见的神经系统变性疾病。本病多发生在60岁以后，约3/4患者起病于50～60岁之间，有家族史者起病年龄较轻，本病起病隐袭，缓慢进行性加重，以震颤、肌强直及运动徐缓为临床主要表现。

特发性帕金森病病因不明，发病机制可能与遗传、环境、年龄老化有关。约10%的患者有家族史，呈不完全外显的常染色体显性遗传或隐性遗传。流行病学调查显示，长期接触杀虫剂、除草剂或某些工业化学品可能是帕金森病发病的危险因素。嗜神经毒MPTP可能导致神经元的变性死亡。目前普遍认为，帕金森病并非单一因素所致，多种因素参与其中。

帕金森病主要病理改变是含色素神经元变性丢失，黑质致密部DA能神经元尤著。出现症状时此处DA神经元缺失50%以上。症状明显时丢失更严重，残留神经元胞浆中出现嗜酸性包涵体路易小体。类似病变也可见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等，但程度较轻。

帕金森病患者由于黑质DA能神经元变性丢失，黑质－纹状体DA通路变性，纹状体DA含量显著降低（80%），造成乙酰胆碱系统功能相对亢进，是导致肌张力增高、动作减少等运动症状的生化基础。

二、临床表现

1.症状

⑴静止性震颤：震颤多自一侧上肢手部开始，以拇指、食指和中指的掌指关节最为明显，呈节律性搓丸样动作，4～6HZ，乃由协调肌和拮抗肌有节律的交替收缩所引起。随病情的进展，震颤渐波及同侧下肢和对侧上下肢，通常上肢重于下肢，下颌、口唇、舌和头部的震颤多在病程后期出现。震颤大多数在静止状态时出现，随意活动时减轻，情绪紧张时加剧，入睡后则消失。

⑵肌强直：全身肌肉紧张度均增高。四肢因伸屈肌张力增高，致被动伸屈其关节时呈均匀一致的阻抗而称为铅管样强直，如伴有震颤则其阻抗有断续的停顿感，称齿轮样强直。面肌张力增高显得表情呆板呈面具状脸。眼肌强直可有眼还需转动缓慢，注视运动时可出现粘滞现象。吞咽肌及构音肌的强直则致吞咽不利、流涎以及语音低沉单调。患者站立进呈低头屈背、上臂内收肘关节屈曲、腕关节伸直、手指内收、拇指对掌、指间关节伸直，髋及膝关节略为弯曲的特有姿势。

⑶ 运动迟缓：表现为随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少。患者翻身、起立、行走、转弯都显得笨拙缓慢，穿衣、梳头、刷牙等动作难以完成，写字时笔迹颤动或越写越小，称书写过小征。走路缓慢，步伐碎小，脚几乎不能离地，行走失去重心，往往越走越快呈前冲状，不能即时停步，称慌张步态。行走时因姿势反射障碍，缺乏上肢应有的协同运动。

⑷姿势步态异常：由于四肢、躯干和颈部肌强直使患者站立时呈特殊屈曲姿势，头前倾，躯干俯屈，肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，髋和膝关节略弯曲。早期走路拖步，起步困难，迈步时身体前倾，随病情进展呈小步态，慌张步态。

⑸其他症状：①植物神经功能障碍：患者汗液、唾液及皮脂分泌过多，常有顽固性便秘；②精神症状和智能障碍：以情绪不稳、抑郁多见，约15%～30%患者有智能缺陷，以记忆力尤以近记忆力减退为明显，严重时可表现为痴呆。

三、医技检查

本病的医技检查无特异性。包括：①生化检测；②基因检测；③功能影像学检测；④血和脑脊液常规检查无异常，CT、MRI检查也常无特征性所见。

四、诊断依据

1.多以双侧肢体、颜面及咽喉部肌肉的动作减少、始动困难和肌肉强直为主征，并伴有肢体静止性震颤，少数仅见于一侧肢体。

2.多在老年前期或老年期发病。病情缓慢进展，可在情绪激动、过劳等情况下加重。

3.已排除其他有关脑部病变，如脑炎、脑动脉硬化、一氧化碳中毒、脑外伤、酚噻嗪类药物过量等。

五、容易误诊的疾病

1.与继发性震颤麻痹综合征相鉴别：①脑血管性震颤麻痹综合征：多发生在腔隙梗塞或急性脑卒中之后，有高血压、动脉硬化表现以及锥体束征、假性球麻痹等，颅脑CT检查有助诊断；②脑炎后震颤麻痹综合征：病前有脑炎历史，见于任何年龄，常见动眼危象（发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多；③药源性震颤麻痹综合征：有服用吩噻嗪类等抗精神病药或萝芙木类降压药等病史，在不同环节干扰了儿茶酚胺的代谢而引起的，停药后症状消失；④中毒性震颤麻痹综合征：主要依据中毒病诊断，如病前有一氧化碳中毒等病史。

2.与各种原因引起的震颤相鉴别：①特发性震颤：震颤虽与本病相似，但无肌强直与运动徐缓症状，可有家族遗传史，病程良性，少数或可演变成震颤麻痹；②老年性震颤：见于老年人，震颤细而快，于随意运动时出现，无肌强直；③癔症性震颤：病前有精神因素，震颤的形式、幅度及速度多变，注意力集中时加重，并有癔症的其他表现。

3.与伴有震颤麻痹症状的某些中枢神经多系统变性病相鉴别：如肝豆状核变性，原发性直立性低血压，小脑桥脑橄榄萎缩症等。这些疾病除有震颤麻痹症状外，还具有各病相应的其他神经症状，如小脑症状、锥体束征、眼肌麻痹等。

六、治疗原则

1.药物治疗：药物治疗主要在提高脑内多巴胺的含量及其作用以及降低乙酰胆碱的活力，多数患者的症状可因而得到缓解，但不能阻止病变的自然进展。现多主张当患者的症状已显著影响日常生活工作表示脑内多巴胺活力已处于失代偿期时，才开始投药，早期尽量采取理疗，体疗等方法治疗为宜。

⑴抗胆碱能药：此类药物有抑制乙酰胆碱的活力，相应提高脑内多巴胺的效应和调整纹体内的递质平衡。适用于早期轻症患者的治疗和作为左旋多巴的辅助药物。常用药物有：安坦1～2mg，2～3次/d，有口干、眼花、恶心等副作用，有青光眼忌用。

⑵多巴胺能药：藉此类药物以补充脑内多巴胺的不足。外源性多巴胺不能进入脑内，但左旋多巴则可通过脑屏障，入脑后经多巴脱羧酶的脱羧转变成多巴胺，以补充纹状体内多巴胺的严重不足而发挥效用。复方左旋多巴则系左旋多巴与本身不能透过血脑屏障的脑外脱羧酶抑制剂的混合制剂，可减少左旋多巴的脑外脱羧，从而增加左旋多巴进入脑内的含量以减少左旋多巴的日剂量，减轻左旋多巴的周围性副作用。①左旋多巴：日用剂量大小以疗效较明显而副作用较小为度。有效率约80%，对肌强直和运动徐缓较震颤效果为好。一般在用药后的前3～5年内疗效较满意，以后越来越差以致失效；②美多巴：又称苄丝肼多巴，是左旋多巴和脑外脱羧酶抑制剂甲基多巴肼的混合剂。开始时62.5mg，每日2～3次，最大剂量不超过250mg，每日3～4次。空腹用药效果较好；③息宁控释片：优点是血药浓度稳定，作用时间较长，有利于控制症状波动，可减少每日服药次数。缺点是生物利用度较低，起效缓慢。左旋多巴和复方左旋多巴的副作用可分为周围性和中枢性两类。周围性副作用多发生在服药后近期，表现为中枢神经以外各系统的症状，如恶心、呕吐、厌食、肤痛、心悸、心律不齐、位置性低血压、尿失禁或尿潴留、血尿素氮增高等，因周围各组织中多巴胺过多引起。复方左旋多巴对周围性副作用相对较轻。中枢性副作用可有失眠、不安、抑郁、幻觉、妄想等精神症状；各种不随意运动，如舞蹈、手足徐动样动作以及运动症状波动现象等。后者可有开关现象（on-off phenomenon）是指突然的不能活动和突然的行动自如，可在几分钟至几十分钟内交替出现。以上的神经症状多在长期治疗中出现，有的患者严重副作用而不得不被迫停药。

⑶多巴胺能受体激动剂：此类药物直接作用于纹状体上的多巴胺受体而起到治疗作用，可与左旋多巴合用或在左旋多巴失效时应用。①溴隐亭：为一麦角多肽类药物，能选择地作用于D2受体，增强多巴胺的作用。从1.25mg，2次/日口服开始，3～7天后改为2.5mg，2次/日。主要副作用有恶心、呕吐、厌食、便秘、倦睡、失眠、心慌、体位性低血压等；②培高利特。

⑷金刚烷胺：能加强突触前合成和释放多巴胺，减少多巴胺的重吸收，尚有抗胆碱能作用。可与抗胆碱能药或左旋多巴合用。本药服药后1～10天即可见效，但失效也快，几个月后70%～80%患者疗效减退。副作用有恶心、失眠、头痛、精神错乱等，癫痫病人忌用，常用量为100mg，2次/日。

⑸单胺氧化酶抑制剂

⑹COMT抑制剂：答是美、恩托可朋等。

2.手术疗法：适用于症状局限于一侧或一侧症状相对较重，经药物治疗无效或难于忍受药物副作用，而年龄相对较轻的患者。可做脑立体定向手术破坏丘脑腹外侧核或苍白球，能缓解症状，但可复发，少数患者术后可引起轻偏瘫等并发症。近来尚采取脑深部电刺激及细胞移植术。

3.本病除以上治疗外，应鼓励患者量力活动，并可配合体疗、理疗，进行日常生活训练和指导。晚期患者应加强护理和生活照顾，加强营养，防止并发症，延缓全身衰竭的发生。

七、预后

帕金森病是一种慢性进展性变性疾病，目前尚无根治方法，多数患者发病数年内尚能继续工作，也有迅速发展致残者；疾病晚期由于严重肌强直、全身僵硬终至卧床不起。本病本身并不危及生命，肺炎、泌尿系感染、骨折等各种并发症是常见的死因。 如临床症状恢复较好，则能自理生活，并能从事一般活动。