一、概述
胰腺癌(pancreatic carcinoma)主要指胰外分泌腺癌，是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，占全身各种癌肿的1%～4%。占消化道恶性肿瘤的8%～10%。发病年龄为40～70岁，男性比女性多见，原发性胰腺癌可发生在胰腺的任何部位，但以胰头癌最常见，约占70%左右，胰体次之，胰尾部更次之，有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变。胰腺癌多来自胰腺管上皮，少数发生于腺泡细胞。由于胰腺癌恶性程度较高，故其生长迅速，浸润性强，早期可发生转移。在我国，胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一，近年来，年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势，而且恶性度更高，预后更差。
胰腺癌的发病原因与发病机制迄今尚未阐明。流行病学调查资料提示，其发病可能与吸烟、饮酒、饮食、环境、内分泌以及遗传有关。①研究证实，吸烟者的危险性与其吸烟程度成正比。对戒烟10年到15年的人，其危险性与终生不吸烟者相近。吸雪茄、卷烟、烟斗和咀嚼烟草者在危险性方面无差异。②有人认为，胰腺癌的发生与大量饮葡萄酒或啤酒有关，但无定论。③有研究认为，高脂肪饮食与胰腺癌的发展有关。其他如肉类和高热卡饮食，特别是高碳水化合物，奶制品和海洋食物也是有关因素。而饮食结构中高纤维、水果和新鲜蔬菜的人群患胰腺癌较少。虽然饮用咖啡因酒精类饮料被认为是正在增长的危险因素，但是也有很多研究不支持这种观点。④与胰腺癌有关的职业是与化学物质和金属接触的工作，有研究者认为，在与β-萘胺和苯有关的工厂中工作的男性有患胰腺癌的高危险性。⑤有一些前瞻性研究显示，糖尿病人患胰腺癌的危险性比其他人高4倍。近年来人们发现在胰腺癌确认前数月往往有糖尿病发作，这一发现可能提醒医生们对无糖尿病家庭史的中年病人要考虑早期胰腺癌的可能性。⑥胰腺癌的遗传因素尚未被明确证实，但也有家庭发病的报告。近期的研究认为近亲中有恶性胰腺肿瘤者的患病危险性较高。
二、临床表现
1.体重减轻：体重减轻是一种非特异性的症状，通常是渐进性的，在确认胰腺癌数月前即开始发生。
2.腹痛：65%～80%的病人有腹痛，常于夜间更为严重。平卧位和坐位可使疼痛加重。疼痛常常模糊不清，难以言明，这种情况往往延误诊断。
3.黄疸：这是第三位最常见的症状，许多病人出现较晚。黄疸通常是进行性加重的，但也有呈自然波动状态的。对邻近总胆管的小的胰腺癌的病人，黄疸可为唯一的临床表现。因此，对这种难以解释的黄疸应仔细评估。往往这类肿瘤较易于切除。黄疸常伴有上臂、小腿和腹部的烦人的瘙痒，特别在夜间加重。瘙痒与皮肤胆盐潴留有关。因为皮肤中胆盐水平与瘙痒程度的关系比血清胆红素的水平更加密切。还有另外的说法，即胆盐促进了周围细胞中蛋白酶的释放，而这些蛋白酶可以引起瘙痒，然而不是所有的病人都主诉瘙痒。偶尔可能见到瘙痒出现在临床上黄疸发生之前。尽管无痛性黄疸仍被错误宣布为胰腺癌病人的特有症状，但实际上有这种表现的病人仅是一种例外。
4.其他症状：胰腺癌的非特异性体征和症状包括厌食，上行性胆管炎，以及排便习惯的改变（便秘、腹泻、吸收不良、胃胀气或肠胀气）。糖尿病可伴随发作。由于胃、幽门或十二指肠直接受到侵害，或是由于胃功能的紊乱，可并发胃排空障碍的症状。通常与肺癌相关的转移性的血栓性静脉炎（Trousseau体征）也可能是胰腺癌的早期体征。中年人可出现忧郁症、疑虑病和癔病，一般认为是由胰腺癌引起。在胰腺癌病人中偶尔也可见以抑郁症状为主的精神症状。这种有精神症状的病人半数以上其精神症状比重比生理体征和症状的出现早6个月。正是由于有许多非特异性的和模糊的体征和症状，所以胰腺癌的早期诊断十分困难。
三、医技检查
1.实验室检查：血清胆红素明显升高，有时可超过342μmol/L，其中以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶值升高亦很显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶测定,在少数早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一过性升高；后期胰腺组织萎缩，血淀粉酶值不会有变化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高，糖耐量试验阳性率高。癌胚抗原(CEA)测定，约70%胰腺癌患者可升高，但亦无特异性。消化道癌相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。
2.B超：胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤，间接的所见往往成为发现小胰癌的线索，如扩张的胰管、胆管等。除主胰管外，还要仔细观察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张，如钩突部胰管扩张。超声内镜因超声探头仅隔胃、十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描，不受胃肠道气体干扰。所以，可清晰地描出胰内结构，发现早期病变。
3.CT扫描：CT扫描可以显示胰腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系，但＜2cm的胰腺肿块约l/3不能发现影像学改变，除费用昂贵的因素外。CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT图像为：①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块。肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区，若低密度区较大，可为肿瘤坏死或液化表现；②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张；③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。
4.磁共振成像(MRl)：MRI可显示胰腺轮廓异常，根据T1加权像的信号高低，可以判断早期局部侵犯和转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。
5.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：ERCP能同时显示胰管、胆管和壶腹部，对不明原因的阻塞性黄疸很有价值，此外还能直接观察十二指肠乳头，并收集胰液作细胞学检查。但在已有阻塞性黄疸的情况下作ERCP有引发胆道感染的危险，应控制好注入造影剂的数量、速度和压力。胰腺癌的ERCP影像所见为：①主胰管不规则性狭窄，梗阻，其末端呈鼠尾状截断影；②主胰管侧支破坏、断裂、稀疏和移位；③造影剂外溢入肿瘤区；④胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现，如同时有胰管的狭窄和梗阻，则呈“双管征”。
6.胃肠钡餐检查(GI)：常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限。在胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大，或十二指肠呈反“3”形改变。低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛，蠕动减少从而利于观察十二指肠粘膜的变化，如纹理紊乱、粘膜中断、壁僵硬等。
7.细胞学检查：目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查，对胰腺癌有很高的诊断价值，是一种简单、安全而有效的方法。其主要诊断作用在于晚期不能手术病人，可以明确诊断。细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用，并可代替胰腺活检，从而避免因活检引起出血、胰瘘、急性胰腺炎等并发症发生。
四、诊断依据
1.进行性加重的中腹部或左上腹部疼痛与闷胀，放射至腰背部。仰卧与侧卧时疼痛加重，坐位时疼痛可减轻。可有进行性梗阻性黄疸及严重消瘦等。其初期临床表现主要为：①起病多无明显诱因；②上腹不适的部位较深，范围较广；③不适的性质较模糊；④不适与饮食的关系不一，有的初期感到餐后不适，随后逐渐转为持续存在，也可能与饮食无关；⑤无消化性溃疡的周期性，却有进行性加重，出现隐痛、胀痛和腰背痛；⑥伴有乏力和进行性消瘦；⑦不能解释的糖尿病。
2.上腹部触及肿大、质硬、不活动的结节状硬块。或触及肿大、表面光滑、质稍坚实的肝脏。或触及肿大的胆囊。
3.血清中糖抗原CA19-9，胰腺胚胎抗原(POA)，Du-PAN-2或癌胚抗原(CEA)阳性，数项联检可提高阳性率。
4.B型超声检查：可见胰腺局部或弥漫性不规则增大，胰头部癌肿时，胰管阻塞，其下之胰管扩张；或肝内胆管扩张，胆囊增大，胆总管增粗。
5.X线检查：平片见有钙化；十二指肠低张造影见十二指肠圈增大，胃幽门部或十二指肠受压、狭窄、充盈缺损或胃体后壁受压移动；横结肠、空肠受压向下移位；选择性腹腔及肠系膜上动脉造影见围绕的动静脉变形及移位；
6.CT检查：胰腺局部形态异常，肿大呈分叶状，肿块呈低密度，还可发现周围的血管与脏器有无受侵，胰腺头部包块的远端胰管有无扩张，有无梗阻性胆管扩张，腹腔动脉及肠系膜上动脉有无转移等。磁共振检查价值大致与CT相同。
7.逆行胰管造影：可发现胰腺管不规则狭窄和梗阻或主胰管截然中断，内镜逆行胰胆管造影还可观察十二指肠乳头及壶腹是否受累。
8.75Se标记蛋氨酸或67Ga胰腺扫描有占位性病变。
9.超声或CT引导下细针穿刺作细胞学检查阳性率高，可确诊。
10.手术探查：如诊断仍不能明确，应考虑剖腹探查，争取手术切除肿瘤。Harbric等提出剖腹探查的指征为：①近期内发生消瘦伴无法解释的上腹痛，尤其是老年的糖尿病患者；②疼痛放射至背部，尤以夜间为甚，需膝屈曲、前俯坐位或取胎儿样屈曲位始得缓解者；③原来精神正常的老年人发生严重精神抑郁综合征者；④不能以其他原因解释的持续不退的阻塞性黄疸，并伴有持续性腰痛或背痛者；⑤老年人近期内发生持续性腰痛和背痛，伴有多发性静脉血栓形成，或游走性血栓性静脉炎者。
五、容易误诊的疾病
1.慢性胰腺炎：胰腺癌与慢性胰腺炎易混淆，有时临床表现、B超和CT检查均很相似，但慢性胰腺炎常呈慢性病程，有反复的急性发作史，腹泻（或脂肪泻）较显著，而黄疸少见。如X线腹部平片、超声或CT发现胰腺部位有钙化斑点，则对慢性胰腺炎的诊断有帮助。
2.慢性胃炎和消化性溃疡：当胰腺癌以上腹饱胀、隐痛、胀痛不适等症状起病时，易误诊为慢性胃炎和消化性溃疡等慢性胃部疾患，但后两者临床经过为非进行性，多无体重减轻和食欲减退，胃镜检查对诊断常有决定性意义。
3.肝炎：在胰腺癌初期黄疸出现前，常有上腹饱胀、隐痛、不适等前驱症状，与病毒性肝炎的一些表现颇相似，易被和诊为肝炎，但肝炎早期出现的病毒感染标记物(HbsAg、HbeAg)，血清转氨酶明显上升与胰腺癌不同。而当胰腺癌出现阻塞性黄疸时，可被误诊为胆汁淤积性肝炎，但后者在B超上无肝内外胆管扩张。经CT、B超引导或手术下胰腺细针穿刺细胞学检查可确定诊断。
4.胆管癌、Vater壶腹癌：胆管癌、Vater壶腹癌与胰头癌的解剖位置邻近，三者的临床表现十分相近，但手术疗效和预后不同，这些往往通过B超、MIR等检查或者通过细胞学检查才可以鉴别。
六、治疗原则
胰腺癌的治疗包括外科手术、内镜治疗、化学治疗、放射治疗和减症治疗等。
1.外科手术：手术治疗至今仍是唯一能治愈胰腺癌的方法。只要条件许可，力争根治性切除，如不能切除可作姑息性手术或放置支架，或术中冷冻、无水酒精注射或术中化疗、放疗等。
⑴术前准备：有可能选择Wipple手术的病人术前一般需进行基本的生理准备。年龄不是切除术的禁忌问题。如果病人摄入差，或有恶心呕吐，术前合适的补充水分是关键的。术前应纠正水和电解质紊乱，防止术后发生肾衰。由于胆管堵塞和诱发胆管炎，常伴有肝功能恶化，白蛋白水平和凝血试验是极易进行的肝功能测定法。注射维生素K，或新鲜的冻血浆，可以恢复病人的凝血机制。一般不主张在术前对堵塞的胆管进行体外引流，因为引流后很快就会发生菌丛生长，进一步损坏肝功能。此时内窥镜胆汁引流的作用有待于充分肯定。加强心血管监测在术前、术中和术后都是有帮助的。由于需留置硬膜外导管以控制术后疼痛，同时也为了改善病人的肺通气功能。围手术期抗菌素的运用是必要的。
⑵切除性手术：如有腹膜表面、网膜、肝脏和横结肠这些区域的任一部位受到侵犯，都不能行胰切除术。对一些不需要手术而需要其他治疗的病人来说，组织学论断确为重要。“保留幽门”Whipple手术是近来对Wipple手术的一种改进，它保留十二指肠的第一部分，维持正常的胃容量可改善营养状况。由于保留幽门，很有可能因疏忽而残留一些肿瘤，事实也证明有这种可能。
⑶并发症：Wipple手术的并发症有败血症、胆瘘或胰瘘、以及出血。死亡率波动在27%～46%。败血症的发生常常是由于来自胃肠道的血液潴留或漏出，许多病例都采取经皮穿刺引流这种侵入性的处理方法。10%~18%的病人发生胰瘘，胰瘘的表现类似败血症，7%～10%的死亡率与胰瘘有关。术后立即发生的出血通常是血管未结扎好，或是由于未发现的血管内血凝块。迟发性的出血可能是由于败血症或瘘形成导致动脉坏死或结扎线脱落。胰切除术后，特别是幽门保留手术后的胃排空延迟是一种相对常见的没有生命威胁的并发症，但可能诱发局部腹膜炎。发生率较低的并发症有：肠梗阻、肠系膜血栓、肝功能衰竭、胆管炎、胰腺炎、肾功能衰竭和坏死性筋膜炎。
2.内镜或腹腔镜治疗：随着内镜和微创外科的发展，经内镜在胆管、胰管、肠道内放置内支架，以及经腹腔镜行胆肠吻合、胃肠吻合等方法以缓解患者的黄疽、十二指肠梗阻等症状，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。
3.化学治疗：胰腺痛对化疗不敏感。单药物治疗胰腺癌有效率＞10%者有5-氟脲嘧啶(5-Fu)，丝裂霉素(MMC)、表阿霉素(E-ADM)。链脲霉素(STZ)、健择(gemcitabine，吉西他滨)，紫杉醇(taxol，泰素)、泰索帝(taxotere)、希罗达(capecitabine)等。有认为以5-Fu为基础的联合化疗优于单药治疗，认为可提高疗效，延长生存期；但研究表明联合化疗的近期有效率虽优于单一药物，但对生存期没有明显影响，而且增加了药物的毒性。胰腺癌化疗药物疗效差的原因与多药耐药性有关。进一步深入研究肿瘤多药耐药的机制及其逆转方法，将有利于提高胰腺癌化疗的疗效。
4.放疗以及放疗加化疗：胰腺癌对放射不太敏感，但放疗可使30%～50%患者腹痛和背痛得到缓解，并在一定程度上抑制肿瘤的发展。术中放疗可降低肿瘤的局部复发率，并延长患者的无瘤牛存期。术中放疗与术后放疗相结合可进一步提高疗效。某些化疗药物如5-Fu及其衍生物、健择等有放射增敏作用，而放疗由于改变了血胰屏障增加了胰腺对化疗药物的通透性，从而又能增加化疗效果。
5.生物治疗：常用的抗肿瘤生物制剂有：①胸腺肽与转移因子(TF)：皮下或肌肉内，每天备l～2支，连续5～7天后改为每周l～2支，半年为一疗程；②干扰素(IFN)、白介素-2(IL-2)、肿瘤坏死因子(TNbl)、LAK细胞、TIL细胞等皆有应用，但未见单独应用有效的报告。
6.减症治疗：支持治疗对晚期胰腺癌及术后患者均十分重要，可选用静脉高能营养和氨基酸液输注以改善营养状况；给予多种维生素及胰酶片、多酶片等口服。中链脂肪酸的应用可减轻脂肪泻。
7.内分泌治疗：近年来一些学者认为胰腺癌癌组织中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、PAN和ConA表达有关，故对胰腺癌患者可先检测Ell、PR和(或)PAN，特别是ER水平，根据情况给予雌二醇治疗，可能有一定作用，其疗效有待于进一步研究。
8.基因治疗近年来，基因治疗已成为肿瘤生物治疗引人瞩目的研究领域。但目前尚处于探索阶段。
七、预后
迄今，胰腺癌的预后仍然很差，被国际医学界列为“21世纪的顽固壁垒”。有报道5000例胰腺癌患者确诊后的平均存活时间仅为6个月。其中手术时见胰腺癌肿仍限于胰腺内者仅约占10%，但全部在26个月内死亡。对直径≤2cm的小胰腺癌行根治性切除后，其5年生存率为19%～41%。但由于临床确诊者大多属于肿瘤的中、晚期，手术切除率只有10%～20%，术后5年生存率5%～20%，国内报道术后平均生存l7.6月。偶尔有报告肿瘤很大的病人生存很长时间，但生存者的大多数却是小的病灶，并没有淋巴侵犯（T1，N0，M0）。因此，如何早诊断，早治疗，提高治愈率，仍然是十分迫切的课题。
参考文献：
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