一、概述     跟骨骨折(fractures of calcaneum)为跗骨骨折中最常见者，多数为高处跌下或跳下，足跟着地压缩骨折，少数为撕脱骨折。

    该疾病的病因：①跟骨结节纵行骨折：多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。②跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折：为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。③跟骨载距突骨折：为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4～6周。④跟骨前端骨折：较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4～6周即可。⑤接近跟距关节的骨折：为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。

    二、临床表现

    1.诊断：足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀压痛，易被误诊为扭伤。X线检查，除摄侧位片外，应拍跟骨轴位像，以确定骨折类型及严重程度。此外，跟骨属海绵质骨，压缩后常无清晰的骨折线，有时不易分辨，常须依据骨的外形改变，结节-关节角的测量，来分析骨折的严重程度。

    2.影像学表现

    ⑴跟骨前突骨折。

    ⑵跟骨结节的垂直骨折。

    ⑶载距突骨折。

    ⑷跟骨压缩性骨折。

    ⑸跟骨粉碎性骨折。

    3.并发症：并发症较多，最常见的有：肿胀、张力性水疱、筋膜室综合征、神经血管损伤、伤口裂开和感染、跟垫疼痛、跟骨骨刺、骨折畸形愈合、关节炎等。其他还有跛行、跟腱挛缩、侧方撞击综合征和腓肠神经炎等。

    水疱通常发生在骨折后包括：伤足持续剧痛、肿胀严重、屈趾无力、伸趾疼痛、跖部感觉减退、出现张力水疱或淤斑等，足跟部严重的张力性肿胀为本综合征确切的特征性表现。对跟骨内、外及表浅筋膜室应用压力监测，如发现压力达到30mmHg或在心脏舒张期达到10～30mmHg时应作为手术切开的指征。

    三、医技检查

    主要是影像学检查，其主要表现为：

    1.跟骨前突骨折。

    2.跟骨结节的垂直骨折。

    3.载距突骨折。

    4.跟骨压缩性骨折。

    5.跟骨粉碎性骨折。

    四、诊断依据

    1.有外伤史。

    2.跟部疼痛、肿胀、压痛及皮下淤血。骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。

    3.注意有无脊柱骨折及颅底骨折。

    4.X线摄片可明确骨折情况。

    五、容易误诊的疾病

    该疾病在诊断上最主要是对各种分类进行鉴别，这与骨折的治疗直接相关，临床上对跟骨骨折的研究比较多，因此也有各种不同的分型方法。

    跟骨骨折分类方法多种多样，BEhler、Rowe，Watson-Jones、Essex-lopresti等均对该疾病的分类作出过阐述，但本质上大同小异，共同点是强调骨折是否波及距下关节面而分为两大类。

    1.传统上沿用Essex-Lopersti的分类。分为：

    Ⅰ型：未波及距下关节，包括跟骨结节骨折和涉及跟骰关节的骨折；

    Ⅱ型：已波及距下关节的骨折，按所谓继发骨折线的走行(暴力作用时依赖逆行段)区分为舌状骨折(继发骨折水平走向)和关节塌陷型骨折(继发骨折弓形走向后面)。

    2.自引入CT后提出较多分类。Johnson提出根据CT的简单分类法：

   

    ⑴两碎片剪力骨折，骨折线分跟骨为前内、后外两块。

    ⑵三碎片舌形骨折。

    ⑶三碎片爆裂骨折，后关节面至少发生3片骨折并伴有跟骨体、结节的粉碎。

 

    3.Eastwood据CT将骨折分成3型：

    Ⅰ型：外侧壁由单独的外侧关节骨块构成，外侧关节骨块外翻，移离距骨下关节，跟骨体骨块内翻成角；

    Ⅱ型：外侧壁由上方的外侧关节骨块和下方的体部骨块组成，载距突骨块旋转内翻，对载距突而言，外侧关节骨块“抬高”，部分中间壁粉碎；

    Ⅲ型：外侧关节骨块压缩,远离距骨，可伴有载距突骨折。此种分类法对选择外侧手术入路很有参考价值。

    4.Sanders根据骨折片段的数目和冠状位、轴位CT片来分类：跟骨后关节面由平行于跟骨纵轴的A、B两线分为3个等大的区，即内侧、中央和外侧柱。第3条骨折线C与后面的内侧边界一致，并同载距突分开。由此产生4个潜在的骨折片段。骨折线由外向内用A、B、C标明。

    Ⅰ型：所有不移位的关节内骨折独立于骨折线的数目。

    Ⅱ型：后面2片段骨折。根据骨折线的定位分为A、B、C 3个亚型。

    Ⅲ型：伴有中央片段挤伤的后面3片段骨折，按照两个骨折线的位置分为亚型AB、AC、或BC。

    Ⅳ型：后面四片段骨折。其实为严重粉碎性，常不止4个骨块。此种分类较细，易于进行治疗方式和结果的比较。

    上述分类方法虽各有其优点，但也有不尽完善之处，平片的分型不能准确反映关节内骨折移位情况，而Sanders的分型又不能完全反映跟骨结节、跟骨体及跟骰关节的损伤情况，因此在诊断中应将平片和CT结合起来综合分析。

    六、治疗原则

    上述骨折可在腰麻下整复，用双手掌鱼际部扣挤跟骨两侧，纠正跟骨体向两侧的增宽，同时在跖屈位，用力向下牵拉跟骨结节，以恢复结节关节角。复位后可用小腿石膏固定4～6周。

    1.保守疗法：又称不作整复的运动治疗。用弹力绷带包扎伤足，抬高患肢。鼓励早期开始患肢功能运动及架拐负重。不少人认为这种方法较固定疗法功能恢复快，效果好。一般病人在半年内可恢复正常活动，约有3/4的病人可恢复正常工作，不波及跟距关节的跟骨压缩骨折，尤为适用。

    2.骨牵引治疗：跟骨结节持续牵引下，按早期活动原则进行治疗，可减少病废。

    3.开放复位：适用于青年人，距骨下面外侧塌陷骨折。可先矫正距骨结节角，及跟骨体的宽度，再手术矫正关节面。做跟骨外侧切口，将塌陷的关节面撬起，至正常位置后，用骨松质充填空腔保持复位。术后用管型石膏固定8周。有人认为术时行内固定，不做石膏外固定，疗效更满意。

    4.早期关节固定术：累及关节的粉碎性骨折，必将引起不可恢复的损害，如于伤后2～3周内手术，行三关节或跟距关节固定术，疗效较晚期手术好。

    上述方法为一般原则，但波及跟距关节的跟骨骨折，极不规则，无法进行正确分类。治疗方法不易统一，康复期长，对晚期效果难以做出正确评价，而且无法对每种类型骨折确定一种特殊有效的治疗方法。

    5.近愈标准：对位及固定良好。

    6.治愈标准：骨折愈合，功能完全或基本恢复。

    七、预防

    该疾病是由于外伤性因素引起，故注意生产和生活安全，避免创伤，保证人身安全是本病预防的重点。另外还需注意，由于本病分类较多，而各种分类又各有优缺点，故医生在诊断时应根据平片和CT的检查结果综合分析，以求给出正确的诊断，让病人及时得到正确的治疗。