子宫内膜癌(endometrial carcinoma)系妇女常见的恶性肿瘤，占子宫体恶性肿瘤的90%以上。本病80%以上发生在50岁以上的妇女，与长期大量使用雌激素有关。多见于肥胖、糖尿病、高血压、绝经延迟、合并有分泌雌激素的卵巢肿瘤、未孕或有家族倾向的妇女。近年报道，宫体癌的发病率有上升趋势，本症与宫颈癌之比为1:1或3:2。

    该疾病的病因：①长期持续的雌激素刺激：子宫内膜在雌激素的长期持续刺激又无孕激素拮抗，可发生子宫内膜增生症也可癌变。②体制因素：内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经的妇女。③遗传因素：约20%内膜癌患者有家族史。

    目前对子宫内膜癌的病因仍不十分清楚。根据临床资料与流行病学研究结果，子宫内膜癌的发生机制可分为两类：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。

    二、临床表现

    1.表现

 

    ⑴阴道出血：这是子宫内膜癌最常见和最早出现的症状，多表现为不规则出血。出血量时多时少，未绝经妇女可能月经量多，持续时间延长；绝经后妇女出现绝经后出血。

    ⑵阴道排液：子宫内膜癌组织坏死脱落可引起渗液，经由阴道排出可呈米汤样混有血液或为脓性伴有臭味。

    ⑶疼痛：多发生在晚期病人，由于肿瘤压迫神经而造成疼痛。可发生在腰骶部，下腹部并可向腿部放射。

    ⑷经检查早期多无明显异常；晚期可表现为子宫增大、变软；绝经后妇女的子宫不萎缩或有增大盆腔可触到转移的肿块。

    根据以上症状再进行辅助检查，是否为子宫内膜癌多可确诊。因此妇女应随时注意自己月经的变化，注意阴道分泌物的性状；一旦出现症状及早到医院检查。

    2.并发症：常合并多囊卵巢综合征、功能性子宫出血、子宫肌瘤及分泌雌激素的卵巢肿瘤等。

    三、医技检查

    1.分段诊断性刮宫：分段诊断性刮宫是主要的确诊方法。先用小刮匙环刮颈管，再进入宫腔依次刮取宫体、宫底部内膜。术时务须小心，慎防子宫穿孔、尤其当刮出多量豆渣样组织，高度怀疑为子宫内膜癌时，应立即停止手术。刮出物分别作好标记，送病理检查。

    2.宫腔镜检查：诊刮阴性，而病史有癌症可疑时可行宫腔镜检查，直视子宫内膜。如有癌灶，则可直接观察其部位、大小、生长形态，并可取材送病理检查。

    四、诊断依据

    1.不规则阴道出血，白带带血或脓样，有恶臭。绝经期推迟或绝经后又有阴道出血，并常有不孕、肥胖、高血压及糖尿病史。

    2.早期触诊子宫可正常，晚期则子宫增大变硬。有时可在宫颈口见到突出的息肉样肿物。腹股沟淋巴结有转移时，可肿大变硬。

    3.阴道涂片及宫腔吸片可找见瘤细胞。阴道涂片显示雌激素水平高。

    4.宫颈管及宫腔分段诊断性刮宫，刮出物分别作病理检查，可确诊。

    5.子宫镜、8型超声、CT及MRl等检查可协助诊断。

    6.临床分期(FIG0-1988)

    Ⅰa：病理分级l、2、3子宫肌层无侵犯。

    Ib：病理分级1、2、3子宫肌层侵犯＜1/2。

    1c：病理分级l、2、3子宫肌层侵犯＞1/2。

    Ⅱa：病理分级1、2、3侵犯宫颈管腺体。

    Ⅱb：病理分级1、2、3侵犯宫颈间质。

    Ⅲa：病理分级1、2、3侵犯浆膜、附件，腹膜细胞学检查阳性。

    Ⅲb：病理分级1、2、3阴道转移。

    Ⅲc：病理分级1、2、3盆腔或主动脉旁淋巴结转移。

    Ⅳ。：病理分级1、2、3侵犯膀胱或肠道黏膜。

    Ⅳb：病理分级1、2、3腹腔内或腹股沟淋巴结转移，远处转移。

    注：病理分级  l级：分化良好；

                  
                  2级：中度分化；

                  
                  3级：未分化。

    五、容易误诊的疾病

    1.绝经后出血：首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。如Knitis等报道，40年代绝经后阴道流血中恶性疾病占60%～80%，70年代隆至25%～40%，80年代又降至6%～7%。国内苏应宽等报道，60年代恶性疾病占76.2%，内膜癌占恶性病12.9%。80年代末，黄荷凤等报道，恶性病症占22.7%，而内膜癌占恶性病例的45.5%，宫颈癌占43.6%。郑英等报道，恶性疾病占24.9%(良性占73.3%)，居绝经后出血的第2位。从绝经年限看，绝经5年占14%，绝经5～15年者占68.3%。可见，在恶性肿瘤中随年代的进展，子宫内膜癌有上升的趋势。黄荷凤的报道甚至超过了宫颈癌。绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次数也不多而癌病变可能已经比较明显。所以应仔细做妇科检查，查清阴道、宫颈、子宫体、附件有无异常情况存在。由于可能有两种以上病变同时存在，如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌，所以决不能因已发现一种病变而忽视进一步检查。除细胞学检查外，分段诊刮是不可缺少的诊查步骤，因为诊断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95%。国内程维雅报道，10年448例绝经后子宫出血的诊刮子宫内膜，其中内膜癌占11.4%(51例)，罗启东等报道为8.7%。文献报道为1.7%～46.6%不等，一般均在15%以下。

    2.功能失调性子宫出血：更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。子宫内膜癌可要生在生育期甚至生育早期妇女。山东省立医院曾不一子宫内膜癌患者，年仅26岁，月经过多3年，按功能性子宫出血治疗无效，最后诊刮证实为子宫内膜癌。所以年轻妇女子宫不规则流血治疗2～3个月无效者，也应进行诊刮辨明情况。

    3.子宫内膜不典型增生：多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生，病理上可表现为灶性，有压扁的正常上皮，细胞分化较好，或可见鳞状上皮化生，肥浆染荷花色，无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大，染色质增多，深染，细胞分化不好，核分裂多，胞浆少，常常发生坏死及浸润现象。而与分化良好的早期内膜腺癌鉴别：

    ⑴不典型增生者常常有完整的表面上皮，而腺癌则没有，故如见到较完整的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌。此外，内膜腺癌常有坏死出血现象；

    ⑵药物治疗反应不同，不典型增生者，用药剂量偏小即奏效较慢，持续性长，一旦停药可能很快复发；

    ⑶年龄：年轻者多考虑不典型增生，挑战者者多考虑内膜腺癌之可能。

    4.子宫黏膜下骨瘤或内膜息肉：多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔，分段刮宫，子宫碘油造影，或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。

    5.子宫颈管癌：与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到黏液腺体，则原发于颈管的可能性较大。日本Okudaira等指出，在浸润性宫颈腺癌组织中，癌胚抗原(CEA)的阳性表达率很高，因此，作CEA免疫组织染色，有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。

    6.原发性输卵管癌：阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。

    7.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓：常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B起检查而后扩张宫癌组织，只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。

    治疗以手术切除为主，辅以放射治疗、化疗及孕酮类抗雌激素制剂等。

    1手术治疗：为首选方法。I期患者作筋膜外全子宫及双侧附件切除术；Ⅱ期应作广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清除术，术后服用中药真情散巩固疗效防止复发转移。

    2手术及放射综合治疗：I期患者腹水中找到癌细胞或肌长层有癌浸润淋巴结有转移，术后加用体外照射；Ⅱ期或部分Ⅲ期患者术前加用外照射或腔内照射，放疗结束后1～2周再进行手术。

    3放射治疗：年老体弱及有严重内科合并症不能耐手术者，以及Ⅲ期以上不宜手术者，可放射治疗，包括腔内及体外照射。

    4激素治疗：年轻早期患者，要求保留生育功能者，晚期癌不能手术或癌复发患者，可采用大剂量人工合成的孕激素治疗。如醋酸甲孕酮400mg，肌内注射，每周2～3次；已酸孕酮500mh，肌内注射，每周2～3次等，至少12周才能评价疗效

    5抗雌激素药：三苯氧胺适应证与孕激素治疗相同。一般剂量为每日20～40mg，口服，可长期应用或分疗程应用。

    6抗癌化学药物治疗：对晚期不能手术或放疗及治疗后复发病例，可用5-氟脲嘧啶(5-Fu)、环磷酰胺(CTX)、丝裂霉素(MMC)、阿霉素(BDR)、顺铂(DDP)等联合化疗有一定效果。

    7.近愈标准：肿瘤及症状消失。

    8.好转标准：肿瘤缩小，症状减轻。

    七、预防

    1.开展防癌宣传普查，加强卫生医学知识、教育有更年期异常出血、阴道排液、合并肥胖、高血压或糖尿病的妇女，要提高警惕、及时就医，早期诊断。

    2.治疗癌前病史，对子宫内膜有增长生过长，特别是有不典型增生患者，应积极给予治疗，严密随诊。疗效不好者及时手术切除子宫。若患者已有子女，或无生育希望或年龄较大者，可不必保守治疗。直接切除子宫。

    3.有妇科良性疾病时，最好不采用放疗，以免诱发肿瘤。

    4.严格掌握雌激素使用的指征，更年期妇女使用雌激素进行替代治疗，应在医生指导下使用，同时应用孕激素以定期转化子宫内膜。