一、概述
泌尿道感染(infection of urinary system)为小儿常见病。感染可累及尿道、膀胱、肾盂及肾实质，由于儿科患者不易定位，故统称为泌尿道感染。婴儿期发病率最高，但局部症状往往不明显，极易误诊，使感染反复发作，少数患儿可发展为成人期的慢性肾盂肾炎，甚至导致慢性肾功能衰竭，因此儿科医师应高度警惕此病，做到及时、彻底治疗。
1.病因：任何致病菌均可引起该疾病，但绝大多数为革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、少数为肠球菌和葡萄球菌。大肠杆菌是UI中最常见的致病菌。约占60%～80%。初次患病的新生儿，所有年龄的女孩和1岁以下的男孩，主要的致病菌仍是大肠杆菌，而在1岁以上男孩主要致病菌多是变形杆菌。对于10～16岁的女孩，白色葡萄球菌亦常见，克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿。
2.病理生理：细菌引起该疾病的发病机制错综复杂，是宿主内在因素与细菌致病菌相互作用的结果。
⑴感染途径：①血源性感染：经血源途径侵袭路的致病菌主要金黄色葡萄球菌。②上行性感染。致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎，是该疾病的最主要的途径。引起上行性感染的致病菌主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌或其他肠杆菌，膀胱输尿管反流（VUR）常是细菌上行性感染的直接通道。③淋巴感染和直接蔓延：结肠内的细菌和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏地肾脏周围临近器官和组织的感染可也许可直接蔓延。
⑵宿主内在因素：①尿道周围菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌入侵和繁殖创造了条件。②细菌黏附于尿路上皮细胞（定植）是其在泌尿道增殖引起该疾病的先决条件。③UTI病人分泌型IgA的产生存在缺陷，使尿中分泌型IgA浓度减低，增加发病的机会。④先天性或获得性尿路畸形，增加尿路感染的危险性。⑤新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患该疾病。尿布、尿道口常受细菌污染，且局部防卫能力差，易致上行感染。⑥糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰刀状细胞贫血及长期适用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，其发病率可增高。
⑶细菌毒力。
二、临床表现
1.急性感染
⑴新生儿，以全身症状为主，多由血行感染引起。败血症伴黄疸、隐性细菌尿，可有发热、体温不升、皮肤苍白、体重不增、拒奶、腹泻、嗜睡和惊厥等。
⑵婴幼儿期，全身症状重，主要为腹痛、腹泻、呕吐等。排尿时哭闹、尿恶臭，可因尿频而致顽固性尿布皮炎，夜间原无遗尿而出现遗尿。
⑶儿童，下尿路感染以膀胱刺激症状为主，上尿路感染以发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛、肋脊角压痛等为主。大肠杆菌所致的出血性膀胱炎可有血尿。
2.复发与再感染：复发系指菌尿经治疗后暂时转阴，停药后短期内（<；6周）原有致病菌又死灰复燃，症状再现。再感染系指一次感染经治疗已愈，停药后较长时间（通常>；6周），由另外一种致病菌侵入尿路引起。
3.慢性感染：病程多在6个月以上。可间歇出现脓尿或菌尿。病程久者可有贫血、乏力、发育迟缓等表现。
⑴一般疗法：急性期卧床休息，多饮水；
⑵抗菌疗法。
三、医技检查
1.尿常规检查及尿细胞计数
⑴尿常规检查：如清洁中段尿离心沉渣中白细胞＞10个/HPF，即可怀疑为尿路感染，血尿也很常见。肾盂肾炎病人有中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。
⑵1小时尿白细胞排泄率测定，白细胞数＞30×104/小时，为阳性，可怀疑尿路感染，＜20×104/小时为阴性，可排出尿路感染。
2.尿培养细菌学检查：尿细菌培养及菌落计数是诊断尿路感染的主要依据。通常认为中段尿培养菌落数≥105/ml可确诊，104～105/ml为可疑，＜104/ml系污染，但结果分析应结合病儿性别之有无症状之细菌种类及繁殖力综合评价临床意义。由于分链球菌一个链含有3之个细菌，一般认为菌落数在103～04/ml间即可诊断，通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。至于伴有严重尿路刺激症状的女孩，如果尿中有较多白细胞，中段尿细菌定量培养≥102/ml，且致病菌为大肠杆菌类或腐物寄生球菌等，也可诊断为UTI，临床高度怀疑UTI而尿普通细菌培养阴性的，应作L—型细菌和讨厌氧菌培养。
3.尿液直接涂片法找细菌：油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数＞105/ml以上。
4.亚硝酸盐试纸条试验（Griess试验）：大肠杆菌、副大肠杆菌和克雷伯杆菌呈阳性，产气、变形、绿脓和葡萄球菌为弱阳性，粪链球菌、结核菌阴性。如采用晨尿，可提高其阳性率。
5.影像学检查
⑴检查泌尿系有无先天性或获得性畸形，
⑵了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或疤痕进展情况，
⑶辅助上尿路感染的诊断。常用的影像学检查有B型超声检查、静脉肾盂造影加断层摄片（检查肾疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（检查VUR）、动态、静态肾核素造影、CT扫描等。
6.其他：如尿沉渣找闪光细胞（龙胆紫沙黄染色）2～4万个/小时可确诊，新生儿上尿路感染血培养可阳性。
四、诊断依据
1.女孩多见，症状轻重不等。轻症可无症状。重症可有发热、尿频、尿急及尿痛。
⑴新生儿尿路感染以败血症、脑膜炎及全身中毒症状为主要表现。常表现为淡漠、拒奶、激惹或体重不增。
⑵婴幼儿尿路感染有时局部症状不明显，多出现全身症状：发热、食欲不振、呕吐、腹泻及体重不增。
⑶儿童期尿路感染除可有发热、寒战外，常有局部症状，如尿频、尿急、下腹部痛、腰痛及肾区叩击痛等。
2.尿常规白细胞高于5个/HP，或见大量白细胞及脓细胞，蛋白微量。有时可见白细胞管型，亦可见多少不等的红细胞。
3.清晨中段尿培养，细菌≥10万/ml可以确诊；细菌5～l0万/ml为可疑；若具有明显临床症状，有诊断价值；细菌少于1万/ml可能为污染。若通过膀胱穿刺尿培养阳性或严格无菌操作下导尿培养，细菌＞1万/ml，亦可确诊。若2次培养生长同一细菌，可确定为致病菌；若所得细菌极不相同，可能为污染。
4.反复尿路感染应选作静脉肾盂造影、膀胱镜逆行肾盂造影或肾图等检查，以发现肾脏畸形、尿路梗阻或反流现象等异常。
5.肾功能检查：若有肾盂肾炎急性期可正常，慢性期可有损害。
五、容易误诊的疾病
年长儿该疾病的症状与成人相似，尿路刺激症状明显，常是就诊的主诉。如能结合实验室检查，可立即得以确诊。但对于婴幼儿、特别是新生儿、由于排闹刺激症状不明显或缺如，而常以全身表现较为突出，易致漏诊。故对病因不明的发热混儿都应反复做尿液检查，争取在用抗生素治疗前进行隶培养，菌落计数和药敏试验，凡具有真性菌尿者，即清洁中段定量培养菌落数≥105ml或球菌≥103/ml，或耻骨上膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长，即可确立诊断。
该疾病完整的诊断除了评定泌尿系被细菌感染外，还应包括以下内容：
1.本次感染系初染、复发或再感；
2.确定致病菌的类型并作药敏实验；
3.无尿路畸形如VUR、尿路梗阻等，如有VUR，还要进一步了解“反流”的严重程度和有无肾脏疤痕形成；
4.感染的定位诊断，即上尿路感染或下尿路感染。
该疾病需与肾小球肾炎、肾结核及急性尿道综合征鉴别。急性尿道综合征的临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症状，但清洁中段尿培养无细菌生长或为无意义性菌尿。
六、治疗原则
治疗目的是控制症状，根除病原体，去除诱发因素，预防再发。
1.一般处理
⑴急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加尿量，女孩还应主要外阴部的清洁卫生。
⑵鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，以增强机体的抵抗力。
⑶对症治疗：对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热枕痛剂缓解症状，对尿路刺激症状明显者，可用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药物治疗或口服碳酸氢纳化尿液。以减轻尿路刺激症状。
2.抗菌药物治疗：选用抗生素的原则：①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物。②感染途径：对上行性感人，首选磺胺类药物治疗。如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类、氨基糖甙类或头孢菌素类单独或联合治疗。③根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素。④药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度。⑤选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广、最好能用强效杀菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株。⑥对肾功能损害小的药物。
⑴症状性治疗：对单纯性泌尿道感染，在进行尿细菌培养后，初治首选复方磺胺异恶唑（SMZCo），按SMZ 50mg/（kg.d），TMP10mg/（kg.d）计算，分2次口服，连用7～10天。待尿细菌培养结果出来后药敏试验结果选用抗菌药物。
对上尿路感染或有尿路畸形病儿，在进行细菌培养后一般选用两种抗菌药物。新生儿和婴儿用氨苄西林75～100mg/（kg.d）静注，加头孢噻肟钠50～100mg/（kg.d）静注，连用10～14天，1岁后小儿用氨苄西林100～200mg/（kg.d）静脉缓慢滴注。疗程共10～14天。治疗开始后应连续3天送尿细菌培养，若24小时后尿培养阴转，表示所用药物有效，否则按尿培养药敏试验结果调整用药。停药1周后再作尿培养一次。
⑵无症状菌尿的治疗：单纯无症状菌尿一般无需治疗。但若合并尿路梗阻、VUR或存在其他尿路畸形，或既往感染使肾脏留有陈旧性疤痕者，则应积极选用上述抗菌药物治疗。疗程7～14天，继之给予小剂量抗菌药物预防，直至尿路极性被矫治为止。
⑶再发的治疗：再发有两种类型，即复发和再感染。复发是使原来感染的细菌未完全杀灭，在适宜的环境下细菌再度滋生繁殖，绝大多数患儿复发多在治疗后1月内发生。再干是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发该疾病。多见于女孩。多在停药物后6月内发生。
在进行尿戏剧培养后选用2种抗菌药物治疗，疗程10～14天为宜，然后予以小剂量药物维持，以防再发。
3.积极矫治尿路畸形。
4.局部治疗：常采用膀胱内药液灌注治疗，主要治疗顽固性慢性膀胱炎经全身给药治疗无效者。
5.治愈标准
⑴临床症状及体征消失。
⑵尿常规检查正常。
⑶中段尿培养3次阴性。
6.好转标准
⑴临床症状、体征及实验室检查好转或接近正常。
⑵尿培养未转阴。
七、预防
1.注意个人卫生，不穿紧身内裤，勤洗外阴以防止细菌入侵；
2.及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫感染等；
3.及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。