一、概述
骨质疏松（osteoporosis，OP）是—种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。OP可分为原发性和继发性两类。继发性者的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病（如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、Cushing综合征、Ⅰ型糖尿病等）或全身性疾病（如器官移植术后、肠吸收不良综合征、神经性厌食、肌营养不良症、慢性肾衰竭、骨髓纤维化、白血病，系统性红斑狼疮、营养不良症等）引起。原发性者又可分为两种亚型，即Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型即绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis，PMOP）发生于绝经后女性，其中多数患者的骨转换（turnover）率增高，亦称高转换型OP；Ⅱ型（老年性）OP多见于60岁以上的老年人，女性的发病率为男性的2倍以上。
（一）病因分类
1.特发性（原发性）：幼年型成年型、经绝期、老年性。
2.继发性
⑴内分泌性：皮质醇增多症甲状腺功能亢进症、原发性甲状旁腺功能亢进症、肢端肥大症性腺功能低下、糖尿病等。
⑵妊娠-哺乳。
⑶营养性：蛋白质缺乏维生素C、D缺乏、低钙饮食酒精中毒等。
⑷遗传性：成骨不全染色体异常。
⑸肝脏病。
⑹肾脏病：慢性肾炎血液透析。
⑺药物：皮质类固醇抗癫痛药、抗肿瘤药(如甲氨蝶呤)、肝素等。
⑻废用性：全身性骨质疏松见于长期卧床截瘫、太空飞行等；局部性的见于骨折后。Sudecks肌萎汐伤后肌萎缩）等。
⑼胃肠性：吸收不良胃切除。
⑽类风湿性关节炎。
⑾肿瘤：多发性骨髓瘤转移癌、单核细胞性白血病。Mast-Cell病等。
⑿其他原因：吸烟骨质减少、短暂性或迁徙性骨质疏松。
（二）发病机制
1.老年性和经绝期后骨质疏松：男性55岁后女性见于绝经期后。老年性骨质疏松可能与性激素水平低下，蛋白质合成性代谢刺激减弱以及成骨细胞功能减退，骨质形成减少等有关。雌激素有抑制破骨细胞活性减少骨吸收和促进成骨细胞活性及骨质形成作用，并有桔抗皮质醇和甲状腺激素的作用。绝经期后雌激素减低故骨吸收加速而逐渐发生骨质疏松。雌激素还有刺激l-a-羟化酶产生1.25-(OH)2-D3的作用。更年期后缺乏性激素1-a-羟化酶对甲状旁腺激素（PTH）低血磷等刺激生成的敏感性减低，1.25-(OH)2-D3生物合成低下，也参与发生骨质疏松随着年龄的增长，骨母细胞逐渐死亡，骨基质在量与质方面都在改变因此老年性骨质疏松实际上是机体老化过程的表现，特别是骨组织表现最突出。
2.营养性骨质疏松：蛋白质缺乏骨有机基质生成不良，维生素C缺乏影响基质形成，并使胶原组织的成熟发生障碍；饮食中长期缺钙（每日＜400mg）者可发生继发性甲状旁腺功能亢进症促进骨质吸收也可致病。
3.废用性骨质疏松：各种原因的废用少动、不负重等，对骨骼的机械刺激减弱可造成肌肉萎缩、骨形成作用减少，骨吸收作用增强形成骨质疏松。
4.青年特发性骨质疏松：原因不明多见于青年人，故又称青年型骨质疏松。
5.内分泌性骨质疏松
⑴皮质醇增多症：由于糖皮质激素抑制成骨细胞活动影响骨基质的形成，抑制肠钙吸收，增加尿钙排出量同时蛋白质合成抑制，分解增加，导致负钙及负氮平衡使骨质生成障碍，但主要是骨质吸收增加。
⑵甲状腺功能亢进症：大量甲状腺激素对骨骼有直接作用使骨吸收和骨形成同时加强，但以骨的吸收更为突出，致骨量减少甲状腺功能亢进患者全身代谢亢进，骨骼中蛋白基质不足，钙盐沉积障碍也是发生骨密度减低的原因。1.25-(OH)2-D3是维生素D活性激素，它能增加肠道对钙和磷的吸收刺激骨的生长和骨矿物化。由于大量甲状腺激素影响肾1-a-羟酶活性，干扰了1.25-(OH)2-D3分解代谢甲状腺功能亢进时1.25-(OH)2-D3水平降低，而使肠道吸收钙减少，粪钙排出增多肾回吸收钙减少，肾排出钙增加。胶原组织分解加强尿羟脯氨酸排出增加，造成负钙平衡。因此甲状腺功能亢进患者骨密度降低与1.25-(OH)2-D3下降可能也有一定关系。
⑶糖尿病：由于胰岛素相对或绝对不足导致蛋白质合成障碍，体内呈负氮平衡，骨有机基质生成不良骨氨基酸减少，胶原组织合成障碍，肠钙吸收减少骨质钙化减少。糖尿病患者因高尿糖渗透性利尿，导致尿钙磷排出增多及肾小管对钙、磷回吸收障碍，导致体内负钙平衡引起继发性甲状旁腺功能亢进，进而PITll分泌增加，骨质脱钙当糖尿病控制不良时，常伴有肝性营养不良和肾脏病变，致使活性维生素D减少a羟化酶活性降低，加重了骨质脱钙。
⑷肢端肥大症：此症常有肾上腺增大皮质肥厚，甲状腺功能相对亢进，与此同时性腺功能减退受抑制生长激素、皮质醇、甲状腺激素可增加尿钙排出降低血钙，血磷增高，从而刺激PTH分泌增加骨吸收。
⑸原发性甲状旁腺功能亢进性骨质疏松：PTH对组织各种细胞：如间质细胞、原始骨细胞、前破骨细胞破骨细胞、前成骨细胞、成骨细胞及骨细胞均有影响急性实验证明，地首先使大量骨细胞活跃，发挥其溶骨吸收作用同时促进少数无活性的前破骨细胞变为有活性的破骨细胞，加快溶骨吸收作用，此时从破骨细胞到前成骨细胞和成骨细胞的转变过程由于胞质中无机磷水平下降而受到抑制，成骨细胞既小又少，致骨钙盐外流血清钙上升。慢性实验证明，PTH除促进已经存在的骨细胞和破骨细胞溶骨吸收作用外还促使间质细胞经过原始骨细胞，前破骨细胞转变为破骨细胞，从而使破骨细胞在数量上大为增多溶骨吸收过程进一步加强。其骨骼改变程度因病期而异，有者可发生囊肿样改变但骨皮质的骨膜下吸收为其特征性改变。
⑹性腺功能减退如前述。
⑺遗传性结统组织病：①成骨不全症（osteogenesis imperfecta）是一种常染色体显性遗体病由于成骨细胞产生骨基质较少，犹如骨质疏松。②半脱氨酸尿症（Homocystinaris）主要由于眈氨酸合成酶缺乏所致。
⑻其他：类风湿性关节炎伴骨质疏松同时伴结缔组织萎缩，包括骨骼胶原组织在内，重者尚有废用因素存在舰质激素治疗也促进骨质疏松。长期肝素治疗影响胶原结构可致骨质疏松。
二、临床表现
1.疼痛。原发性骨质疏松症最常见的症症，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。
2.身长缩短、驼背。多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。
3.骨折。这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。
4.呼吸功能下降。胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。
三、医技检查
1.实验室检查：血钙血磷、血碱性磷酸酶（AKP）及尿磷皆I 正常，血浆骨钙素升高尿钙可偏高，尿羟脯氨酸可能升高。如伴有软骨病时血、尿生化指标可能有相应改变。
2.X线检查：当X线呈现骨质疏松时骨矿物质的减少已在30%～50%以上。主要改变为皮质菲薄，骨小梁减少变细或稀疏萎缩，类骨质层不厚，以脊椎和骨盆明显特别是胸、腰椎负重阶段尤重。早期表现为骨密度减低透明度加大，水平方向的骨小梁呈垂直的栅状排列。后期纵行骨小梁也被吸收抗压能力减退，胸椎呈楔状畸形。由于海绵疏松骨较致密骨更易脱钙故椎体受椎间盘压迫而形成双面凹陷，也可见脊椎压缩性骨折或其他部位的病理骨折。X线上有时不易与软骨病相区别或两者并存。近年来，多种新技术已应用于骨质疏松的检测如中子激活分析法测定全身体钙，单光束骨密度仪测定前臂骨密度，双能X线骨密度仪测定脊柱骨密度椎体用计算机断层（CT）以及放射光密度计量法等。必要时施行骨活检对于早期诊断和随访骨质疏松具有重要的意义。
四、诊断依据
1.年龄60岁以上，绝经后妇女，饮食中钙摄入不足，日晒少，活动少。
2.背腰部疼痛，驼背，身高变矮，曾有脊椎压缩性骨折、桡骨远端骨折、股骨上端骨折史。易发生非创伤性骨折。
3.血钙、磷、碱性磷酸酶基本正常，尿钙/肌酐比值、尿羟脯氨酸/肌酐比值升高，尿吡啶酸升高，血抗酒石酸酸性磷酸酶升高。
4.骨矿含量测定(单光子吸收法、双光子吸收法、双能X线吸收法、X线光密度法)，骨化密度测定(定量CT法、Compton散射法、中子活化分析法)结果，较同性别、同年龄的正常人参考值低2倍标准差以上，或15%以上。
5.X线片：可出现腰椎指数(第三腰椎椎体中点高度/椎体前缘的高度比值)≤80%，椎体压缩性骨折；手(足)正位片测定掌(趾)骨皮质参数，[左手第2掌骨或第2～4趾骨长轴中点，测定垂直于长轴横径的皮质外径(D)、皮质内径(d)、长轴骨长度(L)，然后计算皮质厚度(D-d)、皮质厚度指数(D-d/D)、皮质面积(D2-d2)]；骨膜下骨吸收；骨盆正位片：有骨折、畸形、股骨上端骨小梁变细、中断。
6.核素骨显像、骨组织计量学证实为骨质疏松。
7.排除继发性骨质疏松症，如库欣综合征、甲亢症、甲状旁腺功能亢进症、糖尿病等疾病，长期服用糖皮质激素、甲状腺激素制剂所致等。
五、治疗原则
1.急性期治疗：椎体一旦发生骨折，即需卧硬板床休息。膝下垫一枕头以减轻下腰部的应力，注意褥疮护理。可以用些止痛药，疼痛消失后即应开始锻炼，并逐日增加活动量。疼痛剧烈者可佩戴支架。
2.增加骨组织的方法
⑴口服钙剂：碳酸钙、磷酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙都可应用。口服钙剂后应鼓励多饮水以防止尿路结石。
⑵补充维生素D：必须注意，大剂量补充维生素D会引起高血钙症；绝经期前后的妇女每天的剂量为400 U。
⑶补充求偶素：适用于绝经期前后的妇女，剂量为每天0.6mg，长期使用有致癌可能，不宜作为常规治疗方法。
⑷运动：每天至少需作30分钟的散步，即可负重下锻炼又可吸收光照。
⑸每天口服氟化钠1mg/kg，分3～6次服用，必须同时加用钙剂，过量服用会出现氟中毒。应用后18个月，90%病例不再有骨折。
⑹其他药物：有双磷酸盐降钙素与促进合成代谢的皮质醇如stanozolol。
⑺钙之缘片：内涵碳酸钙及维生素D，更有利于人体对钙质的吸收。
六、预防
骨质疏松症给患者生活带来极大不便和痛若，治疗收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特别强调落实三级预防。
1.一级预防：应从儿童、青少年做起，如注意合理膳食营养，多食用含Ca、P高的食品，如鱼、虾、虾皮、海带、牛奶（250ml含Ca 300mg）、乳制品、骨头汤、鸡蛋、豆类、精杂粮、芝麻、瓜子、绿叶蔬菜等。尽量摆脱“危险因子”，坚持科学的生活方式，如坚持体育锻炼，多接受日光浴，不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐，动物蛋白也不宜过多，晚婚、少育，哺乳期不宜过长，尽可能保存体内钙质，丰富钙库，将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。加强骨质疏松的基础研究，对有遗传基因的高危人群，重点随访，早期防治。
2.二级预防：人到中年，尤其妇女绝经后，骨丢失量加速进行。此时期应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，应及早采取防治对策。近年来欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗，同时坚持长期预防性补钙或用固体骨肽制剂骨肽片进行预防，以安全、有效地预防骨质疏松。日本则多主张用活性Vit D（罗钙全）及钙预防骨质疏松症，注意积极治疗与骨质疏松症有关的疾病，如糖尿病、类风湿性关节炎、脂肪泻、慢性肾炎、甲旁亢/甲亢、骨转移癌、慢性肝炎、肝硬化等。
3.三级预防：对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收（雌激素、CT、Ca），促进骨形成（活性Vit D），骨肽片等药物治疗，还应加强防摔、防碰、防绊、防颠等措施。对中老年骨折患者应积极手术，实行坚强内固定，早期活动，体疗、理疗心理、营养、补钙、止痛、促进骨生长、遏制骨丢失，提高免疫功能及整体素质等综合治疗。
退行性骨质疏松症是骨骼发育、成长、衰老的基本规律，但受着激素调控（主要有PTH破骨：雌激素、CT成骨；Vit D3双向调节）、营养状态、物理因素（日照、体重）、免疫状况（全身体质、疾病）、遗传基因、生活方式（吸烟、饮酒、咖啡、饮食习惯、运动、精神情绪）、经济文化水平、医疗保障等八个方面的影响，若能及早加强自我保健意识，提高自我保健水平，积极进行科学干预，退行性骨质疏松症是可能延缓和预防的，这将对提高我国亿万中老年人的身心健康及生活质量具有重要而现实的社会和经济效益。