一、概述

肠结核(intestinal tuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。本病一般见于中青年，女性稍多于男性。

结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含结核分枝杆菌的痰液，可引起本病。经常和开放性肺结核患者共餐，忽视餐具消毒隔离，也可被感染。也可由血行播散引起，见于粟粒性结核；或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。

结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大，并有人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应程度影响本病的病理性质。当人体的过敏反应强，病变以炎症渗出性为主；当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成为溃疡型肠结核。患者机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生和纤维化，成为增生型肠结核。兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核。

二、临床表现

1.症状

⑴腹痛：多位于右下腹，反映肠结核好发于回盲部。常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，但此时体检仍可发现压痛点位于右下腹。疼痛多为隐痛或钝痛。有时进餐可诱发腹痛伴便意，排便后即有不同程度缓解，这是由于进餐引起的胃回肠反射或胃结肠反射促发病变肠段痉挛或蠕动加强。并发肠梗阻时有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。

⑵腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日2～4次，重者每日达10余次。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血，重者含少量黏液、脓液，但便血少见。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核多以便秘为主要表现。

⑶腹部肿块：常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹部肿块主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核。

⑷全身症状：引起全身症状多见于溃疡型肠结核，表现为不同热型的长期发热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、贫血，随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有肠外结核表现。

2.体征：无肠穿孔、肠梗阻或伴有腹膜结核等疾病时，只表现为右下腹以及脐周有压痛。

3.并发症：①肠梗阻：主要发生在增生性肠结核，见于晚期患者；②肠穿孔：主要为亚急性和慢性穿孔，可在腹腔内形成脓肿，破溃后形成肠瘘，肠出血较少见，偶有急性肠穿孔。可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症。

三、医技检查

1.血液检查：溃疡型肠结核可有中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。红细胞沉降率（血沉）多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。

2.粪便检查：溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般无肉眼黏液和脓血，但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。粪便浓缩找结核杆菌，阳性者有助于诊断，但仅在痰液检查阴性才有意义。

3.结核菌素(PPD)试验：皮试阴性或血PPD抗体阳性有助于诊断，但阴性不能排除该病。   

4.X线检查：X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值。在并发肠梗阻时，钡餐检查要慎重，以免加重肠梗阻，必要时可用稀钡做检查。除进行钡餐检查外，宜常规加钡剂灌肠检查或结肠镜检查以寻找可能同时存在的结肠病变。在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。  

5.CT检查：可见肠壁环形增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚。该检查敏感性不如肠道X线造影。

6.结肠镜检查：结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，如能发现病变，对本病诊断有重要价值。病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成(常呈环形、边缘呈鼠咬状)，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。

四、诊断依据

1.多继发于肠外其他脏器结核，常发生于回肠、回盲部、升结肠等处。

2.右下腹或脐周慢性疼痛。腹泻，便秘或腹泻、便秘交替。腹泻时粪便呈稀水或糊状。有午后低热、盗汗，食欲不振，营养不良，消瘦等表现。合并肠梗阻时有痉挛性疼痛，呕吐。

3.体格检查右下腹有压痛，或触及肿块。肠梗阻时可见肠型或蠕动波。

4.X线钡餐检查可见病变肠段激惹、充盈不佳或钡影跳跃等征象。黏膜皱襞粗乱，肠壁轮廓不规则呈锯齿状，或肠腔变窄、收缩变形等。

5.纤维结肠镜可发现肠段的病变，明确病变类型、部位及范围。黏膜活检有助确定诊断。

6.红细胞沉降率（血沉）增快。

7.粪便浓缩法可找到结核杆菌，但需除外咽痰引起的假阳性。

8.粪便滤液的聚合酶链反应检测结核菌核酸片段，阳性率较高但应除外污染而致假阳性。

9.肠壁、肠系膜淋巴结取材活检找到结核菌，或取材培养结核菌阳性可以确诊。

具有上述2、3、4项阳性或2、或3、5项阳性，并经标准抗痨治疗疗效肯定可以诊断。具有2、3两项及4、5项阳性，且7、8两项阳性或两项中任一项阳性可以确诊。具有第9项及4或5项阳性者，也可确诊。

五、容易误诊的疾病

1.克罗恩(Crohn)病：本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似，必须仔细鉴别。鉴别要点包括：①无肠外结核证据；②有缓解与复发倾向，病程一般更长；③X线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并呈节段性分布；④更多并发瘘管或肛门直肠周围病变；⑤抗结核药物治疗无效；⑥临床鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本及周围肠系膜淋巴结均无结核证据，即有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。

2.右侧结肠癌：本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以上。一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠。结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断。

3.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染史。脓血便常见。粪便常规或孵化检查发现有关病原体。结肠镜检查多有助鉴别诊断。相应特效治疗有效。

4.其他肠结核：有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌(多见于艾滋病患者)、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病鉴别。

六、治疗原则

肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。

1.休息与营养：休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。

2.抗结核药物：抗结核药物是本病治疗的关键。药物的选择、用法、疗程同肺结核。

3.对症治疗：腹痛可用抗胆碱能药物。摄人不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。

4.手术治疗：适应证包括：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；④诊断困难需剖腹探查者。

七、预后

本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可以完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键。    

参考文献：

[1] 张希德.肠结核.见：陈灏珠，主编.实用内科学.下册.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.554-557.

[2] 胡品津.肠结核.见：叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.400-402.

[3] 孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.74.