一、概述

凡是各种因素，诸如外伤、代谢异常、辐射、中毒、老化、遗传、免疫、局部营养障碍等，引起晶体囊膜破坏或使其渗透性增加，失去屏障作用或导致晶状体代谢紊乱，其主要成分晶状体蛋白发生变性形成混浊，均可称为白内障。简言之，凡由于各种先天或后天因素导致的晶状体混浊并引起视力减退者均称为白内障。世界卫生组织从群体防盲治盲角度出发，对出现晶体混浊而矫正视力低于0.5者，才称为白内障。

白内障可按病因、发病年龄、晶体混浊形态、部位、程度等进行不同的分类。根据病因可分为先天性、老年性（年龄相关性）、外伤性、药物及中毒性、代谢性、并发性、后发性及辐射性等；按发病的年龄可分为先天性白内障、后天获得性白内障；按晶状体混浊形态可分为点状白内障、冠状白内障、板层状白内障等；按晶状体混浊部位可分为皮质性白内障、核性白内障、囊下性白内障等；根据晶状体混浊程度可分为未熟期、肿胀期、成熟期、过熟期。

二、临床表现

1.症状

⑴视力下降：这是各种白内障最显著也最重要的症状，是大多数白内障患者就诊的主诉。早期白内障引起的视力障碍与晶状体混浊部位及密度有密切关系，一般发生在后极部或核部的混浊即使面积很小、程度较轻也可以严重影响视力，在强光照射下，瞳孔收缩，进入眼内的光线减少，视力反而不如弱光下。周边部晶状体的轻度混浊可以不影响视力。

⑵眼前暗影：敏感的病人在早期就可以感觉到视物时眼前有暗影随眼球移动，当眼球停止转动后暗影也即刻停止不动。

⑶屈光改变：核性白内障因晶状体核屈光指数增加，晶状体屈折力增强，可以出现核性近视，原有的老视减轻，患者感到突然看近有进步，甚至不需要再配戴原有的老花镜。

⑷对比敏感度下降：表现为高空间频率上的对比敏感度下降明显。

⑸视物变形和眩光：是由于晶状体混浊时进入眼内的光线散射所致。

⑹单眼复视或多视：晶状体内混浊或水隙形成，晶状体内各部分的屈光力不均匀，产生类似棱镜的作用，从而表现为单眼复视或多视。

⑺色觉改变以及不同程度的视野缺损：混浊的晶状体对光谱中位于蓝光端的光线吸收增强，使患者对这些光的色觉敏感度下降。

2.体征：晶体混浊检查主要依赖裂隙灯，不同类型的白内障具有其特征性的混浊表现，对于晶状体周边部的混浊需散瞳后方可看到。将在后面详述。

3.晶状体核硬度分级标准：晶状体核的硬度是超声乳化吸除术选择适应症和手术方式的主要参考依据。临床上最常用的是Emery核硬度分级标准：Ⅰ级：透明，软性，无核；Ⅱ级：核呈黄白色或黄色，软核；Ⅲ级：核呈深黄色，中等硬度核；Ⅳ级：核呈棕色或琥珀色，硬核；Ⅴ级：核呈棕褐色或黑色，极硬核。

附：老年性白内障

是一种最多见的白内障类型，多见于40岁以上的中、老年人，随年龄增长发病率升高。据认为它与老年代谢缓慢，晶状体老化退行性变有关。年龄、职业、性别、紫外线接触、糖尿病、高血压、营养状况等均是老年性白内障的危险因素。

根据裂隙灯检查所见晶状体开始混浊的位置，老年性白内障可分为三类：皮质性，核型，后囊下性。

1.皮质性白内障

⑴分期：这是最常见的老年性白内障类型，约占70%，按其病变发展过程可分为四期：①初起期（初发期）：混浊多开始于晶状体下部周边前、后皮质，呈楔形、羽毛状，尖端指向晶状体中心，之后在上部和两侧也出现类似混浊，最终形成轮辐状。晶状体皮质中还可见到空泡和水隙形成。早期较靠近周边的病变发展缓慢，不影响视力。②肿胀期（膨胀期、未成熟期）：晶状体混浊继续扩大和加重，晶状体皮质吸水而肿胀，体积增大，合并水隙和褶隙，前房变浅。有闭角型青光眼体质的患者此时可诱发青光眼急性发作。③成熟期：晶状体内的水分达到一定高峰后溢出，肿胀消退，前房恢复正常深度，晶状体完全混浊，可呈乳白色。视力严重下降，可降到眼前手动或光感，眼底不能窥入。④过熟期：晶状体内水分继续丢失，晶状体体积缩小、囊膜皱缩，前房加深。继续发展则晶状体纤维分解液化成乳白色颗粒，棕黄色的核因重力而下沉，称为“莫干白内障”。正常直立体位，下沉的核会躲开瞳孔区，因而视力突然好转，低头时视力又会下降。

⑵并发症：①晶状体脱位：由于晶状体悬韧带也发生退行性变，晶状体在受到外力或手术创伤时极易发生悬韧带断裂引起晶状体脱位。②葡萄膜炎：晶状体囊膜变性，通透性增加或破裂，液化的晶状体皮质溢出，晶状体蛋白进入房水，诱发自身免疫反应——晶状体过敏性葡萄膜炎。③继发性青光眼：前房中的晶状体皮质存留较久可引起大单核细胞或巨噬细胞反应而堵塞小梁网或由于脱位的晶状体核堵塞瞳孔区，均可引起继发性青光眼。

上述情况引起的葡萄膜炎和青光眼均须立即手术。

2.核性白内障：此型白内障发病年龄较早，一般在40岁左右，进展缓慢，混浊开始于成人核或胎儿核。首先成人核或胎儿核变为灰暗发黄，与正常老年性核硬化不易鉴别，此时由于晶状体核的屈折力较强而产生核性近视，而周边部屈折力不变，因此患者可因瞳孔大小改变而出现视力波动。随病程进展，核的颜色逐渐加深而出现黄褐色、棕色、甚至黑色。

3.后囊下性白内障：早期在后极部囊膜下皮质浅层出现1～2层由许多致密的黄色小点、小空泡、结晶颗粒组成的具有金黄色反光的盘状混浊。此型白内障可单独发生亦可合并其他类型的白内障。因为混浊位于视轴上，所以早期即可明显影响视力。

三、诊断依据

1.病史：渐进性、无痛性视力下降。

2.临床检查：充分散瞳后检查。虹膜投影检查：用集光光线以45度角自瞳孔缘投向晶状体，即可在晶状体上看出虹膜所造成的阴影。如混浊已位于前囊下，则不能看到虹膜投影，表示晶状体完全混浊；如出现一窄虹膜投影则表示前皮质尚有少量未变混；虹膜投影较宽，则说明混浊位于深层，而前皮质透明。裂隙灯检查：可见到晶状体混浊的不同表现。

3.排除外伤、中毒、全身及眼部其他病变。

四、治疗原则

1.药物治疗：目前尚无特效治疗白内障的药物，临床常用药物来延缓白内障病程的进展，如卡林-u眼水、白内停眼水、障翳散等等，但尚无肯定结论。

2.手术治疗：是目前各种白内障的主要治疗手段。

五、预防

目前还不能有效地预防白内障的发生，但是减少引起白内障的危险因素可以减少其发生，如预防紫外线辐射、预防糖尿病、注意防止药物中毒等等。

参考文献：

[1]  李崇堉.白内障.见：刘家琦，李凤鸣，主编.实用眼科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2000.389-493.

[2]  姚克.白内障.见：葛坚，主编.眼科学.七年制.北京：人民卫生出版社，2002.123-125.

[3]  庞国祥.老年性白内障。见：李凤鸣，主编.眼科全书.第1版.北京：人民卫生出版社，1996.1547-1614.