一、概述

盆腔结核多合并输卵管结核，可分为两型。其一为湿性腹膜炎，以渗出为主，在腹膜上散布无数大小不等的灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清的液体，积聚于盆腔，有时因粘连可形成多个包裹性囊肿，需与卵巢肿瘤相鉴别。其二为干性腹膜炎，以粘连为主，又称粘连性腹膜炎，特点为腹膜增厚，与邻近脏器之间发生紧密粘连，粘连的块状物，常发生干酪样坏死，易形成瘘管。该病多继发于肺结核。在生殖器中，最先受到感染的是输卵管，其次是子宫内膜和盆腔腹膜。卵巢、子宫颈结核较少见。

该疾病的病因：①产后或流产后感染：患者产后或小产后体质虚弱，宫颈口经过扩张尚未很好地关闭，此时阴道、宫颈中存在的细菌有可能上行感染盆腔；如果宫腔内尚有胎盘、胎膜残留，则感染的机会更大。②妇科手术后感染：行人工流产术、放环或取环手术、输卵管通液术、输卵管造影术、子宫内膜息肉摘除术，或黏膜下子宫肌瘤摘除术时，如果消毒不严格或原有生殖系统慢性炎症，即有可能引起术后感染。③月经期不注意卫生：如果在月经期间不注意卫生，使用卫生标准不合格的卫生巾或卫生纸，或有性生活，就会给细菌提供逆行感染的机会，导致盆腔炎。④邻近器官的炎症蔓延：最常见的是发生阑尾炎、腹膜炎时，由于它们与女性内生殖器官毗邻，炎症可以通过直接蔓延，引起女性盆腔炎症。

二、临床表现

1.症状体征：盆腔结核的临床症状表现得很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状较重。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节状。

⑴月经失调：早期因子宫内膜充血及溃疡，可有月经过多。多数患者就诊时患病已久，子宫内膜已遭受不同程度破坏，而表现为月经稀少或闭经。

⑵下腹坠痛：由于盆腔炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。

⑶全身症状：若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，有时仅有经期发热。

⑷不孕：由于输卵管黏膜破坏与粘连，常使管腔阻塞；或由于输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅。但黏膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能，也不能受孕，故绝大多数患者为不孕。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。

2.并发症：盆腔炎症、粘连，月经失调，不孕等。

三、医技检查

1.实验室检查

⑴结核菌检查：取月经血或宫腔刮出物或腹腔液进行涂片抗酸染色查找细菌或细菌培养，此法准确，但需要1—2个月才能得到结果。分子生物学方法，如PCR技术，方法快速、简便、但有可能出现假阳性。

⑵结核菌检查：取月经血或宫腔刮出物或腹腔液进行涂片抗酸染色查找细菌或细菌培养，此法准确，但需要1—2个月才能得到结果。分子生物学方法，如PCR技术，方法快速、简便、但有可能出现假阳性。

⑶子宫内膜病理检查：子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。

2.X线检查

⑴胸部X线：必要时作消化道或泌尿系统X线检查，以便发现原发病灶。

⑵盆腔X线：发现孤立的钙化点，提示曾有盆腔淋巴结核病灶。

3.腹腔镜检查：能直接观察子宫、输卵管表面有无粟粒样结节，并可取材活检或培养。

四、诊断依据

1.多有不孕史。月经可不受影响，但亦有不规则、过多、过少、稀发甚至闭经者。可有白带增多及下腹坠痛等。

2.可有生殖器官以外结核病史或有家族结核病史。

3.未婚女性有附件炎性肿块者，多为附件结核。慢性附件炎久治不愈者，亦应考虑为结核性。

4.多数无全身症状，偶有低热、消瘦、无力等。血白细胞总数可正常或稍多，淋巴细胞增多，血沉稍快。有继发性混合感染时，可出现急性输卵管卵巢炎症甚至脓肿的症候，如高热、腹痛、血白细胞计数及血沉增快等。

5.特殊检查

⑴月经前1—2d内或月经来潮l2h内行诊断性刮宫，注意在子宫角处取材，病理检查可能发现子宫内膜结核。

⑵子宫输卵管碘油造影：可能发现宫腔狭窄、变形和(或)输卵管阻塞、僵直或呈念珠状等。

⑶宫颈结核外观与宫颈癌颇相似，须行病检鉴别。

⑷子宫内膜或经血培养结核杆菌及(或)动物接种寻找结核杆菌。

⑸宫腔镜检查，可见子宫内膜薄而硬，表面灰白色，高低不平，同时可取活组织做病理检查。

五、容易误诊的疾病

盆腔结核容易与盆腔炎、子宫内膜异位症、畸胎瘤、卵巢肿瘤、异位妊娠等疾病混淆。

六、治疗原则

盆腔结核诊断一经明确，不论病情轻重，均应给予积极治疗，尤其轻症患者，难以肯定其病灶是否已静止或治愈，为防止日后患者一旦免疫功能下降，病情有发展可能；即使无明显症状，亦应晓以利害，说服其接受治疗。目前盆腔结核治疗，包括一般治疗，抗结核药物治疗及手术治疗。

1.一般治疗：盆腔结核与其他器官结核一样，是一慢性消耗性疾病，机体免疫功能的强弱对控制疾病的发展，促进病灶愈合，防止药物治疗后的复发等起很重要作用，故急性期患者至少需卧床休息3个月。病变受到抑制后可以从事轻度活动，但也要注意休息，增加营养及富于维生素的食物，夜间要有充足睡眠，精神须愉快。特别对不孕妇女更要进行安慰鼓励，解除思想顾虑，以利于全身健康状况的恢复。

2.抗结核药物治疗：抗结核药物的出现，使结核病的治疗发生了大的变革和飞跃，其他治疗措施已大多废弃，以往需要手术的病例也为安全、简便、更有效的药物治疗所替代。但为了要达到理想疗效，必须贯彻合理化治疗的五项原则，即早期、联合、适量、足程和规则使用敏感药物。早期结核病变处于细菌繁殖阶段，病变愈早愈新鲜，血供愈佳，药物愈易渗入；治疗积极可防止延误而形成难治的慢性干酪化病灶。联合用药能杀死自然耐药菌或阻止繁殖、产生抗药性结核菌的机会大大下降，但由于药物治疗疗程长，患者往往不易坚持，出现过早停药或不规则服药等情况，导致治疗失败。为此临床医生更应注意规则及足程这两个原则，关注患者治疗情况，加强对患者的督导，避免中途停药或任意换药，治而不彻底，造成耐药、难治等恶果。由于盆腔结核患者相对地说数量较少，难以进行很好的临床对照试验，因此采用的治疗方案均来自肺结核的治疗经验。

3.手术治疗：盆腔结核以抗结核药物治疗为首选，一般不作手术治疗。为避免手术时感染扩散，减少盆腔器官广泛粘连、充血而导致手术操作困难，也有利于腹壁切口的愈合，术前应作抗结核治疗1—2个月。

⑴手术适应证：只有在：①药物治疗6个月，盆腔包块持续存在；②多种药物耐药；③症状(盆腔疼痛或子宫异常出血)持续或复发；④药物治疗后病变复发；⑤瘘管未能愈合；⑥怀疑同时有生殖道肿瘤存在等，方考虑手术治疗。

⑵手术并发症：目前虽已很少，但在术时仍应高度警惕。凡组织间粘连严重，分离时损伤邻近脏器，可能发生瘘管，故在分离粘连时应避免用力作钝性剥离。一经在器官间作出分离线后，即作钝性剥离，每次宜少剪，循序渐进。陈旧肠管彼此间粘连不必予以分离。愈合性粘连宁可残留小部分宫壁或输卵管附着于肠管或膀胱，比强行切除全部更为安全。如遇盆腔器官粘连严重、广泛，应查明圆韧带，首先游离子宫底，便于确定手术方向，进行剥离。如有盆腔结核所形成的瘘管，手术前应作泌尿系及全消化道X线检查，以了解瘘管的全部情况后，才可进行手术。术前数日开始服新霉素进行肠道准备。手术已将子宫及双侧附件完整切除，腹腔内病灶全部除净，无并存其他器官结核，则术后再作1—2个月抗结核治疗即可，避免复发。

七、预防

患原发不孕症，月经稀少或闭经，慢性盆腔炎久治不愈，曾有肺结核和肠结核史患者，都可能患上此病，可请医生取子宫内膜做病理检查。如已确诊，应在医院接受正规治疗。预防盆腔结核的办法是加强锻炼，增强体质，做好卡介苗接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核病等。