一、概述

葡萄胎(hydatidiform mole)又称水泡状胎块，它是与妊娠有关的滋养叶组织疾病。以妊娠时胎盘绒毛上的滋养细胞不正常的分裂和增殖，胎盘绒毛间质水肿、形成大小不等的水泡为特征。因所形成的水泡大小不等，大的似手指头，直径可达数厘米，小的仅可看见。水泡之间还有细蒂相连成串，形似葡萄，故称葡萄胎。

葡萄胎包括两种不同性质的病变。在多数葡萄胎中，胎盘绒毛组织基本上已全部变成葡萄胎组织，称为完全性葡萄胎。典型的完全性葡萄胎，胎盘所有绒毛高度水肿，形成薄壁透明的葡萄状，临床常见；但也有少数葡萄胎只有部分胎盘绒毛组织变为葡萄胎，称为部分性或不完全性葡萄胎，常合并有胚胎或胎儿。

葡萄胎是妊娠妇女常见病之一，可发生在生育期的任何年龄，但以20～30岁以及40岁到绝经期这两个年龄组发病较多。

该病的发病原因不明，研究发现葡萄胎的发生与营养状况、社会经济及年龄有关。近年来染色体研究表明，完全性葡萄胎染色体核型多数为二倍体46XX；不完全性葡萄胎则为三倍体69XXX或69XXY；进一步分带研究表明完全性葡萄胎的两组染色体均来自父方，而没有母方成分，说明葡萄胎的发生与染色体异常有关。

二、临床表现

    下面主要介绍完全性葡萄胎的典型临床表现，完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的症状基本相同，但一般不完全性葡萄胎程度较轻，常无腹痛、妊高征征象，不伴卵巢黄素囊肿。

1.症状

⑴妊娠前半期阴道流血：在妊娠早期有间歇性阴道流血，停经时间一般为8～12周，此后开始有不规则阴道流血，常为间隙性或持续性，或血水样，最初出血量少，呈暗红色，量时多时少，后逐渐增多或继续出血，若多次反复出血，可使患者出现不同程度的贫血，突然的大量流血，可使患者陷入休克状态，在排出的血液或血块中，有时可混杂透明的葡萄样物。

⑵下腹痛：因葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致，表现为阵发性下腹痛，一般能忍受，常发生于阴道流血之前。个别尚可因黄素囊肿扭转而致腹痛，其腹痛因扭转程度而异。

⑶妊娠24周以前可出现妊娠高血压综合征：患者妊娠反应较正常妊娠出现的早，恶心、呕吐比一般孕妇严重，也可同时有蛋白尿、水肿、高血压、先兆子痫，甚至在妊娠4～5个月即发生子痫抽搐昏迷等。

2.体征：患者子宫显著异常增大、变软，超出正常妊娠月的子宫大小。一般妊娠子宫的大小与停经月份成一定比例，而葡萄胎则不同，停经月份小，子宫却很大。完全性葡萄胎是没有胚胎的水泡样胎块。发生葡萄胎后，胎儿一般已经死亡，摸不到胎块和胎动，听不到胎心音。也有子宫大小与妊娠月份相称，或反而较小者，此可能由于部分胎块已排出，或胎块发生坏死、退变，或系部分性葡萄胎所致。

3.并发症：由于绒毛膜促性腺激素(HCG)显著增高，并刺激卵巢滤泡发生黄体化，双侧卵巢可形成黄素囊肿，大小不一，常为双侧，多房性，囊壁薄，通常葡萄胎排出后卵巢黄素囊肿逐渐缩小，2～3个月后恢复正常，但也有长达6～7个月者。又因黄素囊肿内贮存大量HCG，因此葡萄胎排出后，尿或血清HCG阳性可持续一段时间。也有病人可伴有甲状腺功能亢进，使病情复杂化。

三、医技检查

1.绒毛膜促性腺激素测定：正常妊娠时，在受孕后第6天已形成滋养细胞并开始分泌HCG。葡萄胎时因滋养细胞高度增生，产生大量HCG，血清中HCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值，利用这差别可作为辅助诊断。葡萄胎时血β-HCG超过1OOkU/L，常高达1500～2000kU/L，且持续不降。

2.超声检查：此为主要的辅助诊断方法，葡萄胎时B超可见增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样回声区，呈粗点状或落雪状或蜂窝状图像，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。

3.超声多普勒探测胎心：正常妊娠7～8周后，利用多普勒超声检查检查可听到胎心音，在葡萄胎只能听到一些子宫血流杂音。

4.X线检查：正常妊娠20周后可显示胎儿骨骼阴影，故5个月妊娠大小的子宫疑有葡萄胎时，可做X线摄片检查，但X线对人体有害，且超声检查简便可信，故此法目前已少用。

5.宫腔镜检查：对葡萄胎诊断尚未能确定但也肯定要终止妊娠者，也可做宫腔镜检查。若为葡萄胎，在镜下可见灰白色或淡蓝色、大小不等、细蒂相连、透明的水泡状物，形象与真实之水泡相似，当镜头向宫壁方向紧靠观察时尤为明显，尚可见葡萄样水泡之间有蜕膜样组织及出血区，或飘浮的子宫内膜。当蜕膜间微小血管活动性出血时，可见血液徐徐流出而渐溶于介质中。

四、诊断依据

1.停经后阴道不规则出血或流血水，多于停经8周左右后开始出血，量时多时少。

2.子宫迅速增大(有时增大不明显)，多数子宫大于闭经月份。

3.妊娠5个月尚无胎心及胎体，双侧卵巢可有黄素囊肿。

4.妊娠24周前出现“妊娠高血压综合征”的表现(高血压、水肿、蛋白尿)。

5.有葡萄样物排出。

6.血或尿HCG-β亚基水平明显升高，连续测定方较可靠。

7.B型超声检查，见宫腔内有雪花样光点。

8.病理检查确诊。

五、容易误诊的疾病

1.部分性葡萄胎：由于部分性葡萄胎的临床表现常和不全流产或过期流产相似，容易误诊。有时部分性葡萄胎也和完全性葡萄胎较难鉴别。所以，部分性葡萄胎常需刮宫后经组织学甚至遗传学检查方能确诊。

2.流产：葡萄胎患者虽也常表现为流产，但其子宫往往大于同期的妊娠；且妊娠试验阳性，故不难鉴别。但葡萄胎患者的子宫也有不明显增大者，或在葡萄胎早期，则往往易与先兆流产混淆。但HCG葡萄胎者明显高于先兆流产者，行B超检查即可分辨。

3.羊水过多症：多发生在妊娠晚期，急性羊水过多症或可发生在妊娠中期，可出现呼吸困难，无阴道流血。而葡萄胎鲜有呼吸困难，但有反复阴道流血，HCG增高。B超检查可各自查出自己的特征，不难鉴别。

4.子宫体肌瘤全并妊娠：子宫肌瘤在孕前查出者，不难鉴别。肌瘤合并妊娠一般无阴道流血。双合诊时有可能查到肌瘤存在宫体某部分。B超检查可以鉴别。

5.双胎妊娠：单卵双胎并有羊水过多及先兆流产时与葡萄胎鉴别最为困难。不但临床表现二者极相似，妊娠试验滴定度亦高于正常，常导致误诊。双胎妊娠一般无阴道流血，而葡萄胎常有，超声检查可确诊。

6.侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌都是由胚胎滋养细胞变化而来的肿瘤，故统称为滋养细胞肿瘤。葡萄胎属良性疾病，侵蚀性葡萄胎及绒癌则为恶性滋养细胞肿瘤，三者主要依据病理检查结果进行鉴别。

六、治疗原则

1.清宫术：一经确诊，即应及时行清宫术。一般采用电动吸刮术，1周后可再刮1次，术前应作好输血准备，术时慎防子宫穿孔。为预防感染，手术前后均需使用抗生素。

2.预防性子宫切除术：目前多不采用，但对年龄较大，无生育要求者也可考虑。

3.预防性化疗：预防性化疗是预防葡萄胎恶变的有效手段，但临床应用存在争议。化疗指征如下：①年龄大于40岁；②滋养细胞高度增生或有间变；③刮出之葡萄组织以小葡萄为主；④HCG持续不下降或下降后又上升者；⑤无随访条件。常使用的化疗药物是氨甲蝶呤或放线菌素D(更生霉素)、氟尿嘧啶。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗。

4.卵巢黄素囊肿的处理：一般囊肿在清宫术后会自行消退。若发生急性扭转，可在B超或腹腔镜下穿刺吸液；若发生坏死，则需做患侧附件切除术。

    七、预后

    葡萄胎多数为良性经过，但有5%～20%恶变成侵袭性葡萄胎或绒毛膜癌。因此，随访极为重要。葡萄胎排出后每周查1次HCG，阴性后每1～2月查1次直至HCG正常后6个月。在检查HCG的同时要定期拍X线胸片。为避免2次发生葡萄胎或恶变，应嘱病人坚持避孕1～2年。

参考文献：

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