一、概述

肺结核(pulmonary tuberculosis)在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病。是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。 

结核病的病原菌为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类。人肺结核的致病菌90%为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。结核分枝杆菌具有抗酸染色呈红色、生长缓慢、对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强、菌体成分复杂的生物学特性。主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。咳嗽是肺结核患者排出微滴的主要方式，又是常见症状，因此飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。

继发性结核继发性结核病是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。据统计约10%的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期发生继发性结核病，此为内源性复发。另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性重染。两种不同发病方式主要取决于当地的结核病流行病学特点与严重程度。

二、临床表现

1.症状：①咳嗽咳痰是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。②咯血约l/3～1/2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。③胸痛结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。④呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。⑤全身症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。

2.体征：多寡不一，取决于病变性质和范围。病变范围较小时，可以没有任何体征；渗出性病变范围较大或干酪样坏死时。则可以有肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。较大的空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音。少数患者可以有类似风湿热样表现．称为结核性风湿症。多见于青少年女性。常累及四肢大关节。在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。

3.并发症：自发性气胸、肺不张。

三、实验室检查

1.胸部X线检查：是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等。肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。诊断最常用的摄影方法是正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变以及中叶和舌叶的病变显示清晰。

2.CT：能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化；能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等。 

3.痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含5000～10000个细菌时可呈阳性结果。常采用的是齐-尼氏法。痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌，由于非结核性分枝杆菌少。故痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义。痰标本的收集肺结核患者的排菌具间断性和不均匀性，传染性患者查一次痰也许查不出，所以要多次查痰。1个痰标本涂片检查约80%阳性，2个痰标本涂片检查约90%阳性，3个痰标本涂片检查约95%阳性。通常初诊患者要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，如无夜间痰，宜在留清晨痰后2～3小时再留1份痰标本。复诊患者每次送2份痰标本。无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本。

4.培养法：结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。结核分枝杆菌培养费时较长，一般为2～6周，阳性结果随时报告，培养至8周仍未生长者报告阴性。常用的培养方法为改良罗氏法和小川法，约2周左右可获得结果。

5.药物敏感性测定：主要为临床耐药病例的诊断、制定合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据。

6.其他检测技术：如PCR、核酸探针检测特异性DNA片段、色谱技术检测结核硬脂酸和分枝菌酸等菌体特异成分以及采用免疫学方法检测特异性抗原和抗体等，使结核病快速诊断取得一些进展，但这些方法仍在研究阶段，尚需改进和完善。

7.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。支气管结核表现为粘膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄。可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养。对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。

8.结核菌素试验：结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。由于许多国家和地区广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验阳性不能区分是结核分枝杆菌的自然感染还是卡介苗接种的免疫反应。因此，在卡介苗普遍接种的地区，结核菌素试验对检出结核分枝杆菌感染受到很大限制。目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物，以便于国际间结核感染率的比较。

四、诊断依据

1.原发型肺结核：含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。若X线胸片只有肺门淋巴结肿大。则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。

2.血行播散型肺结核含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺，但极少有呼吸困难。全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直等脑膜刺激征，眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结核结节。部分患者结核菌素试验阴性，随病情好转可转为阳性。X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。

3.继发型肺结核：多发生在成人，病程长，易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出病变、干酪样病变和愈合性病变共存。因此，继发型肺结核X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。临床特点如下：

⑴浸润性肺结核：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。

⑵空洞性肺结核：空洞形态不一。多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞，当引流支气管壁出现炎症半堵塞时，因活瓣形成，而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞以及肺结核球干酪样坏死物质排出后形成的干酪溶解性空洞。空洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者痰中经常排菌。应用有效的化学治疗后，出现空洞不闭合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，诊断为“净化空洞”。但有些患者空洞还残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性，临床上诊断为“开放菌阴综合征”，仍须随访。

⑶结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。直径在2～4cm之间，多小于3cm。

⑷干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪样肺炎X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性干酪样肺炎的症状和体征都比大叶性干酪样肺炎轻，X线呈斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。

⑸纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。在结核病控制和临床上均为老大难问题，关键在初治治疗中给予合理化学治疗，以预防纤维空洞性肺结核的发生。

4.结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

5.其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

6.菌阴肺结核菌阴肺结核为3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核l临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD(5TU)强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦BAL液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦～⑧条中任何一项可确诊。

五、容易误诊的疾病

1.肺炎：主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急伴有发热，咳嗽、咳痰明显。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，l～2周左右阴影有明显吸收。

2.慢性阻塞性肺疾病：多表现慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

3.支气管扩张：慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。

4.肺癌：肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部X线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

5.肺脓肿：多有高热、咳大量脓臭痰，胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。

6.纵隔和肺门疾病：原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。

7.其他疾病：肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。伤寒有高热、白细胞计数减少及肝脾大等临床表现，易与急性血行播散型肺结核混淆。但伤寒常呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊。败血症起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期感染史，血培养可发现致病菌。急性血行播散型肺结核有发热、肝脾大，偶见类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于诊断。

六、治疗原则

肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。

1.常用抗结核病药物：①异烟肼口服后迅速吸收，血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20～100余倍。脑脊液中药物浓度也很高，结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大。偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素B₆(吡哆醇)。②利福平对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用。口服1～2小时后达血高峰浓度，半衰期为3～8小时，有效血浓度可持续6～12小时，药量加大持续时间更长。口服后药物集中在肝脏，主要经胆汁排泄，未经变化的药物可再经肠吸收，形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血浓度，故推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。利福平及其代谢物为桔红色，服后大小便、眼泪等为桔红色。用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。妊娠3个月以内者忌用，超过3个月者要慎用。其他利福霉素类药物有利福喷丁。③吡嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。对于新发现初治涂阳患者仅在头2个月使用，因为使用2个月的效果与使用4个月和6个月的效果相似。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。④乙胺丁醇口服易吸收，不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。⑤链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和。肾功能不良等要慎用或不用。

2.标准化学治疗方案：开展化学治疗，解决滥用抗结核药物、化疗方案不合理和混乱造成的治疗效果差、费用高、治疗期过短或过长、药物供应和资源浪费等实际问题，在全面考虑到化疗方案的疗效、不良反应、治疗费用、患者接受性和药源供应等条件下，且经国内外严格对照研究证实的化疗方案，可供选择作为统一标准方案。实践证实，严格执行统一标准方案确能达到预期效果，符合投入-效益的原则。

⑴初治涂阳肺结核治疗方案含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核：每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。

⑵复治涂阳肺结核治疗方案：每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日1次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日1次，4～6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，6个月。

 ⑶初治涂阴肺结核治疗方案：每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，每日1次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，每日1次，4个月。间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日1次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。

上述间歇方案为我国结核病规划所采用，但必须采用全程督导化疗管理，以保证患者不问断地规律用药。

3.耐药肺结核绝大多数耐药病例由不规律、不合理用药和无任何治疗管理措施所致。解决耐药病例的最佳办法就是通过采用全程督导化疗使新发现初治涂阳患者达到高治愈率，从源头上防止耐药病例的产生。耐药结核病，特别是耐多药肺结核的治疗最好依据药物敏感性检测结果，详细询问既往用药史，选择至少2～3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由5种药物组成，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成治疗。一般在痰菌阴转后，继续治疗18～24个月左右。在选择药物时要注意交叉耐药性，如利福平和利福喷丁，卡那霉素(kanamycin，KM)和阿米卡星(amikacin，AK)，乙硫异烟胺(ethionamade，1314Th)和丙硫异烟胺(prothionamide，1321Th)，喹诺酮类药物之间存在完全交叉耐药，只要有一种耐药，就不宜再选择另一种。SM和KM或AK为单向交叉耐药，对SM耐药者可选用KM或AK中的一种，而耐KM或AK者则不能再使用SM。可供耐药病例选择的药物有氧氟沙星(ofloxacin，OFLX)，左氧氟沙星(1evofloxacin，LVFX)，1321Th，对氨基水杨酸(para aminosalicylic acid，PAS)，AK，卷曲霉素(capreomycin，CPM)等。

4.板式组合药和复合固定剂量组合药把几种单药按每日剂量组合放入一个泡眼板上，可每日或间歇用药，每次一个板片。板式组合药的优点是比散装药方便，剂量不易错。复合固定剂量组合药是将2～3种抗结核药物合并为1片或l个胶囊。现已使用的有卫非特(rifater)、卫非宁150(rifinahl50)、卫非宁300(rifinah300)，复合固定剂量组合药的疗效与不良反应和散装药相同，其优点是服药方便，简单，可避免患者选择性停服某些药，提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和监督。缺点是发生药物不良反应时难以判断为何药所致。

5.其他治疗     

⑴对症治疗肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无需特殊处理。咯血是肺结核的常见症状，在活动性和痰涂阳肺结核患者中，咯血症状分别占30%和40%。咯血处置要注意镇静、止血，患侧卧位，预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡络柳钠(安络血)等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素加入25%葡萄糖液中缓慢静脉注射，一般为15～20分钟，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.1U/(kg·h)速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45。的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开。

⑵糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定，一般用泼尼松口服每日20mg，顿服，l～2周，以后每周递减5mg，用药时间为4～8周。

七、预后

继发性结核病与原发性结核病有明显的差异。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，必须给予积极治疗。涂阳肺结核不经治疗，预后极差，5年内约一半死亡，另各有四分之一左右发展为慢性排菌者和自然痊愈。所以，继发性结核病具有重要临床和流行病学意义，是防治工作的重点。

肺结核与相关疾病：①HIV/AIDS：截止2002年底全球共有HIV/AIDS约4200万例，其中2002年HIV新感染者约为500万例，因HIV/AIDS死亡者为310万例。在HIV/AIDS死亡病例中，至少有1/3病例是由HIV/AIDS与结核的双重感染所致。HIV/AIDS与结核病双重感染病例的临床表现是症状和体征多，如体重减轻、长期发热和持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛，肺部X线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块，下叶病变多见，胸膜和心包有渗出等，结核菌素试验常为阴性，应多次查痰。治疗过程中常出现药物不良反应，易产生获得性耐药。治疗仍以6个月短程化疗方案为主，可适当延长治疗时间，一般预后差。②肝炎：异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用，用药前和用药过程中应定。期监测肝功能。严重肝损害的发生率为l%，但约20%患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无需停药，但应注意观察，绝大多数的转氨酶可恢复正常。如有食欲不良、黄疸或肝大应立即停药，直至肝功能恢复正常。在传染性肝炎流行区，确定肝炎的原因比较困难。如肝炎严重，肺结核又必须治疗，可考虑使用2SHE/0HE方案。③糖尿病：糖尿病合并肺结核有逐年增高趋势。两病互相影响，糖尿病对肺结核治疗的不利影响比较显著，必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能奏效。肺结核合并糖尿病的化疗原则与单纯肺结核相同，只是治疗期可适当延长。④硅沉着病：硅沉着病患者是并发肺结核的高危人群，随着硅沉着病的近期合并肺结核的比例不断上升，Ⅲ期硅沉着病患者合并肺结核的比例可高达50%以上。硅沉着病合并结核的诊断强调多次查痰，特别是采用培养法。硅沉着病合并结核的治疗与单纯肺结核的治疗相同。l期和Ⅱ期硅沉着病合并肺结核的治疗效果与单纯肺结核的治疗相同。药物预防性治疗是防止硅沉着病并发肺结核的有效措施，可减少发病约70%。