一、概述

急性粟粒型肺结核，又称血行播散型肺结核病。急性粟粒性肺结核病是全身粟粒性结核病的一部分。有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多数患者病灶轻微，常无明显症状，少数患者急剧发病，有高度毒性症状和明显的呼吸道症状，偶尔，病变也可仅局限于两侧肺内。这是由于支气管周围肺门或纵隔淋巴结干酪样坏死破入附近的静脉（如无名静脉、颈内静脉、上腔静脉），含大量结核菌的液化物经右心和肺动脉播散至双肺所引起。

1.病因：结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病。主要经呼吸道传染。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。

2.组织病理：肉眼观，双肺充血，重量增加，切面暗红，密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节，微隆起于切面，并显露于肺膜表面。

二、临床表现

1.症状：急性粟粒型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明显的结核中毒症状。常为高热呈稽留热或弛张热型，部分患者有盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现；呼吸道症状常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现。消化道症状表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等，此外，女性患者尚有闭经等表现。合并结核性脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。慢性或亚急性血行播散型肺结核起病缓慢，病程迁延。临床症状可表现发热、盗汗、乏力，结核中毒症状较急性轻，呼吸系症状可能较明显。

2.体征：可有浅层淋巴结肿大和肝脾肿大。中晚期肺内病灶可融合，形成空洞，可闻及湿啰音。也可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核（如结核性脑膜炎和其他浆膜结核、骨关节结核等），此时有相应症状及体征。

3.并发症：最常见并发肺外结核。结核性脑膜炎占首位，其次是结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、骨结核、淋巴结核等肺外结核。另外，还可并发自发性气胸、急性呼吸窘迫综合征等。

三、医技检查

1.X线胸片：早期呈弥漫网织状阴影，发病两周后出现细小结节状阴影，大小形态基本一致，两肺广泛分布，多数急性血行播散型肺结核表现为典型的“三均匀”即大小、密度、分布均匀的粟粒结节，部分伴有斑片状、条索状及/或空洞阴影。

2.肺部CT：急性粟粒型肺结核表现为直径1～3mm大小、密度及分布均匀的粟粒结节；而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的3～7mm大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。部分患者CT可见斑片状、纤维条索状和/或空洞阴影、伴纵隔和/或肺门淋巴结肿大、伴不同程度的胸腔积液或胸膜增厚。

3.痰结核杆菌涂片或培养：痰结核杆菌涂片或培养阳性是确诊肺结核的金标准。但血行播散型肺结核的痰菌阳性率仅30%左右。而且痰菌阳性受诸多因素影响，如痰标本选留不当，检查次数少，病变间歇排菌，引流支气管阻塞等。纤维支气管镜检能直接从病变周围刷检或活检，从而提高了细菌学诊断依据。

4.结核菌素试验：是结核病综合诊断中一种辅助诊断方法。3岁以内患者强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病。结核菌素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况：结核菌感染后需4－8周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前，结核菌素试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良等患者，结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种危重患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑制有关，待病情好转，可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如败血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）前者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。

5.IFN-γ体外释放检测：结核分枝杆菌感染人体后能激活机体免疫系统，产生针对结核分枝杆菌的效应性T淋巴细胞和记忆性T淋巴细胞，当这些特异性T淋巴细胞再次遇到结核分枝杆菌抗原时，则能被激活，分泌细胞因子(如IFN-γ)。因此通过特异性抗原刺激后检测患者全血或体液的IFN-γ有助于菌阴肺结核的诊断。

6.其他检验：包括血常规、结核杆菌TaqMan-PCR、PPD皮试、抗结核抗体、红细胞沉降率等，对诊断有一定参考意义。

四、诊断依据

1.发病急剧，有畏寒、高热、盗汗、虚弱及轻咳、气急等症状。肺部常无阳性体征，可能有肝脾肿大或脑膜刺激征。

2.血白细胞计数可减少，血沉增快，结核菌素试验可阴性。痰抗酸杆菌检查可阳性或阴性。

3.眼底检查部分患者可有脉络膜结核病变。

4.胸部X线检查早期可无异常，2周后方可见两肺有分布、大小、密度均匀的粟粒状阴影(一般透视不易发现)。

5.应排除伤寒、败血症、急性血吸虫病及细支气管肺泡癌、广泛性肺转移癌等。

五、容易误诊的疾病

应与伤寒、细支气管肺泡细胞癌、败血症、肺转移癌、热带嗜酸性粒细胞增多症、硅沉着病、肺泡微石症、胸内结节病等鉴别。

六、治疗原则

1.全身治疗：急性粟粒型肺结核是重症结核病，应给予合理的营养（选用富含蛋白质和维生素的食物），注意休息。

2.抗结核化学治疗：急性和亚急性急性粟粒型肺结核抗结核化学治疗强化期3个月，采用异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及链霉素（S）或乙胺丁醇（E）；巩固期9个月，采用异烟肼（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇，即3HRZS(E)/9HR(E)方案。若合并结核性脑膜炎或重要脏器的肺外结核、糖尿病、免疫功能严重损害的患者，应适当延长化疗总疗程。

3.肾上腺糖皮质激素：重症急性和亚急性急性粟粒型肺结核患者，在应用有效抗结核药物的同时可使用肾上腺糖皮质激素。成人常用泼尼松每日30㎎～40㎎，小儿为每日1㎎/㎏，清晨顿服或分次服用，3～4周后逐渐减量，疗程8～10周。可减轻中毒症状，降低变态反应，减轻炎症，促进渗出病变吸收，但激素不能缩短结核病疗程，应注意激素的不良反应。

七、预后

多数急性粟粒型肺结核经规律、合理、全程的抗结核治疗后都能治愈。但因急性粟粒型肺结核合并症多，尤其合并结核性脑膜炎或脑膜脑炎时，部分出现顽固的高颅压、持续的脑膜炎的患者可能预后不佳。